STROKE №1 / 2011
Усовершенствованный метод выявления пароксизмальной фибрилляции предсердий с помощью раннего и длительного холтеровского мониторирования у пациентов с церебральной ишемией и зарегистрированным синусовым ритмом
Предпосылки и цель исследования. Диагностика пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) вызывает затруднение, но имеет большое значение у пациентов с ишемией головного мозга без ФП при поступлении. Раннее начало и пролонгация длительного холтеровского мониторирования позволяет улучшить диагностическую мощность исследования по сравнению с суточным холтеровским мониторированием в рамках оказания стандартной медицинской помощи. Методы. В обсервационное испытание Find-AF trial (ISRCTN 46104198) последовательно включали пациентов с симптомами ишемии головного мозга. Пациентам без ФП при поступлении проводили холтеровское мониторирование в течение 7 дней. Результаты. В исследование последовательно включили 281 пациента. У сорока четырех (15,7%) пациентов при поступлении по результатам обычной ЭКГ зарегистрировали ФП. Всем остальным пациентам проводили холтеровское мониторирование, медиана времени начала мониторирования после поступления составила 5,5 часов. У этих 224 пациентов без пароксизмальной ФП частота обнаружения ФП при раннем и длительном (7-дневном) холтеровском мониторировании (12,5%) была значительно выше, чем при суточном (в среднем из 7 интервалов: 4,8%, р=0,015) или 48-часовом мониторировании (в среднем из 6 интервалов: 6,4%, р=0,023). Из 28 пациентов с впервые диагностированной ФП при холтеровском мониторировании, 15 (6,7%) пациентов были выписаны без антикоагулянтной терапии после оказания стандартной медицинской помощи (например, только по результатам суточного холтеровского мониторирования). Частота обнаружения составила 43,8 и 6,3% для коротких суправентрикулярных пробежек ≥10 сердечных сокращений подряд и длительных эпизодов (>5 часов) ФП соответственно. Диагностическая мощность оказалась слабой и незначительно увеличилась в течение первых 3 дней после учетного события. Выводы. Пролонгация холтеровского мониторирования до 7-дневного срока у пациентов с симптомами церебральной ишемии повышает частоту обнаружения пароксизмальной ФП, что приводит к соответствующим изменениям в терапии у значительного числа пациентов. Раннее проведение мониторинга, по всей видимости, не имеет решающего значения. Таким образом, длительное холтеровское мониторирование (≥7 дней) следует проводить всем пациентам с ишемией головного мозга неизвестной этиологии.
Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенной причиной ишемического инсульта, риск развития повторного инсульта у пациентов с ФП повышен [1, 2]. Диагностика ФП у пациентов с ишемическим инсультом обычно приводит к изменению терапии, т. к. применение оральных антикоагулянтных препаратов является наиболее эффективной стратегией для предотвращения развития повторных ишемических событий [3–5]. В связи с этим выявление ФП после ишемии головного мозга ожидаемо приведет к снижению заболеваемости повторным инсультом.
Диагностика ФП при физикальном обследовании или при проведении обычной электрокардиографии (ЭКГ) не вызывает затруднений, если аритмия постоянная или стойкая. Однако существуют данные о том, что пароксизмальная ФП протекает бессимптомно почти у 50% пациентов [6, 7], поэтому ее диагностика вызывает затруднения. Но при этом и риск тромбоэмболии, возможной причиной которой является ФП, также является эпизодическим или постоянным [8]. Были изучены различные подходы к выявлению ФП у пациентов после ишемического инсульта. В последнем обзоре по использованию неинвазивного мониторинга ЭКГ J. Liao и соавт. [9] сообщили, что длительный мониторинг, вероятно, приведет к более высокой частоте обнаружения ФП. Тем не менее опубликованные данные ограничиваются, максимум, 72 часами непрерывного мониторинга, в то время как мониторирование более длительных промежутков времени проводили только с помощью автоматически срабатывающих регистраторов событий. Кроме того, вероятность обнаружения ФП может быть выше в остром периоде в связи с кластеризацией эпизодов аритмии [6, 10], поэтому проведение раннего мониторирования целесообразно.
Мы привели данные о целесообразности проведения длительного 7-дневного холтеровского мониторирования и частоте обнаружения ФП в остром периоде инсульта в отделении неотложной помощи в проспективно отобранной группе пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ПАЦИЕНТЫ
В одноцентровом проспективном обсервационном испытании Find-AF (ISRCTN 46104198) пациентов, последовательно поступавших в отделение неотложной помощи университета Gottingen в период с марта 2009 г. по февраль 2010 г. с симптомами инсульта или транзиторной ишемической атаки, просили при поступлении давать предварительное согласие на участие в исследовании для обеспечения раннего отбора проб биомаркеров. Все пациенты с подозрением на острую ишемию головного мозга поступали в течение 24 часов в стационар, поэтому в исследование включили только стационарных пациентов. Основная цель испытания Find-AF заключалась в выявлении факторов, связанных с развитием ФП после ишемического инсульта, в частности биомаркеров для разработки новых методов диагностики и лечения. Результаты исследования биомаркеров будут представлены в отдельной публикации. Из исследования исключили пациентов, имеющих другой окончательный диагноз (например, внутричерепное кровоизлияние); всех остальных пациентов попросили письменно подтвердить предварительное согласие. Критериями исключения были возраст моложе 18 лет и неспособность или нежелание дать согласие на участие в исследовании. Поскольку испытание было неинвазивным и всем пациентам проводили одинаковое диагностическое обследование для выявления ФП, в случае, если пациенты самостоятельно не могли дать согласия на участие в исследовании, мы сочли приемлемой альтернативой для зачисления пациентов согласие от их ближайших родственников.
Исследование соответствует Хельсинской декларации, протокол был утвержден ответственным комитетом по этике, все пациенты дали письменное информированное согласие.
СБОР ДАННЫХ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Исходные характеристики регистрировали в стандартизированной анкете, в т. ч. подробный анамнез заболевания и исходное медикаментозное лечение. У всех пациентов последовательно брали пробы биомаркеров при поступлении и через 6 и 24 часа, проводили ультразвуковое исследование сонной артерии и сканирование головного мозга (КТ или МРТ). После получения письменного информированного согласия, специально обученный сотрудник исследовательской группы проводил холтеровское мониторирование с использованием специальных устройств (CardioMem CM 3000; getemed Medizin- und Informationstechnik, Телтоу, Германия). Эти устройства могут регистрировать запись на защищенную цифровую карту памяти в течение 10 дней при однократном заряде батарей. Пациентов и их родственников инструктировали в отношении правильного обращения с мониторами. Холтеровское мониторирование проводили в течение 7 дней. Пациентов, выписывавшихся раньше этого срока, просили вернуть устройства после окончания полного периода мониторирования.
Электрокардиографические записи в рабочем порядке анализировали два исследователя, ослепленные в отношении клинических данных пациентов, с помощью специализированного программного обеспечения (CardioDay; getemed Medizin-und Informationstechnik). В качестве 24-часового периода мониторирования, который регистрировали в рамках стандартной медицинской помощи, выбрали 4-й день записи...
