Клиническая Нефрология №1 / 2016
Успешная беременность у пациентки с болезнью Фабри и преимущественным поражением почек
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» МЗ РФ; 2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ
Представлено редкое в акушерской практике наблюдение за течением беременности у пациентки с болезнью Фабри, иллюстрирующее трудности диагностики, особенности клинических проявлений и течения данного заболевания во время беременности, а также возможность благоприятного исхода для матери и плода при условии своевременной диагностики и проведения заместительной ферментативной терапии.
Болезнь Фабри (БФ) представляет собой прогрессирующую мультиорганную и полисистемную наследственную X-сцепленную рецессивную лизосомальную болезнь накопления. В ее основе лежит врожденный дефицит α-галактозидазы А, приводящий к отложению в лизосомах клеток гликосфинголипидов (преимущественно глоботриаозилцерамида [Gb3]).
В результате увеличения размеров и нарушения функции перегруженных нейтральными гликолипидами клеток развиваются прогрессирующая ишемия и фиброз. Наиболее часто поражаются сердце, кровеносные сосуды, почки, глаза и ганглии вегетативной нервной системы [1].
Распространенность болезни Фабри в различных популяциях составляет от 1 на 45 тыс. до 1 на 470 тыс. населения; в США ее частота составляет 1 на 40 тыс. мужчин; заболевают представители всех рас [1, 2]. Поскольку БФ наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, характерная клиническая картина наблюдается у мужчин – носителей единственной мутантной Х-хромосомы. Тем не менее заболевание поражает и женщин, у которых проявления БФ могут варьироваться от бессимптомного или медленнопрогрессирующего течения (в большинстве случаев) до развития тяжелых жизнеугрожающих симптомов. Подобная гетерогенность, по-видимому, обусловлена инактивацией Х-хромосомы на стадии эмбрионального развития [3]. В настоящее время нет данных о корреляции генотипа с клиническими проявлениями болезни. Фенотип болезни может сильно отличаться даже в пределах одной семьи.
Клиническая картина БФ крайне разнообразна и определяется поражением тех или иных органов-мишеней. Создание Международной базы данных по болезни Фабри, в которой к настоящему времени собрана информация примерно о 1800 пациентах, внесло существенный вклад в изучение особенностей течения заболевания и облегчило проведение катамнестических исследований [4].
В литературе последних лет появились описания отдельных случаев беременности при БФ, в которых также обсуждается место заместительной ферментной терапии (ЗФТ). Авторы подчеркивают, что успех беременности возможен только при своевременном начале патогенетической терапии [5–7].
Приводим собственное наблюдение пациентки с БФ, у которой клинические проявления заболевания дебютировали во время первой беременности, закончившейся самопроизвольным выкидышем, однако благодаря своевременной диагностике и проведению ЗФТ две последующие беременности завершились успешно.
П а ц и е н т к а Б. 27 лет, чеченка
До 1-й беременности не обследовалась. В мае 2012 г. наступила беременность, с ранних сроков которой была выявлена протеинурия (ПУ), достигшая субнефротического уровня (2,45 г/л), незначительное снижение уровня альбумина в крови (30 г/л), в связи с чем пациентка была направлена на консультацию в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» (НЦАГиП им. Кулакова). При амбулаторном обследовании данных за гипертензивный синдром не получено (при измерении и по дневнику АД было <140/90 мм рт.ст.), обнаружено умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (60 мл/мин в пробе Реберга) при нормальных показателях азотемии (сывороточный креатинин [Скр] 78 мкмоль/л); осадок мочи не изменен. Заподозрено наличие у больной хронического гломерулонефрита. Принимая во внимание отсутствие артериальной гипертензии (АГ), умеренную степень снижения СКФ и наличие изолированной протеинурии, было решено пролонгировать беременность под контролем функции почек.
В связи с явлениями умеренной гиперкоагуляции (повышение уровня фибриногена до 7,0 г/л, Д-димера до 1380 мкг/л) были назначены низкомолекулярные гепарины (НМГ) в профилактических дозах. Рекомендовано продолжить наблюдение в НЦАГиП им. Кулакова амбулаторно. Однако пациентка отказалась от введения НМГ и вернулась под наблюдение по месту жительства (Чеченская Республика). На сроке 19 недель произошел поздний самопроизвольный выкидыш (плод – 450 г), осложнившийся кровотечением (1000 мл). Было выполнено выскабливание, изменения в анализах мочи сохранились (субнеротическая ПУ).
В конце 2012 г. госпитализирована в отделение нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ № 52 (Москва), где с целью уточнения характера почечного поражения произведена биопсия почки. Приводим описание: в одном из 16 клубочков определяется крупный участок склероза капиллярных петель с адгезией к капсуле Боумена, оставшиеся клубочки увеличены в размерах, в большинстве из них отмечается гипертрофия и мелковакуольная дистрофия висцерального эпителия, интерстиций, артерии и артериолы не изменены. При иммунофлюоресценции свечения Ig класса G, A, M компонентов комплемента C3, C1q, а также λ и k не выявлено. Электронномикроскопическое исследование биоптата почки не проводилось по техническим причинам. Заключение: фокальный и сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), вероятно, вторичного генеза. Морфологическое описание в сочетании с клинической картиной позволило заподозрить лизосомальную болезнь накопления с формированием вторичного ФСГС. Активность альфа-галактозидазы не исследовали, поскольку почти у трети женщи...
