Акушерство и Гинекология №1 / 2022
Успешный опыт наложения экстренного серкляжа при критической истмико-цервикальной недостаточности
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Актуальность: Преждевременные роды — одна из лидирующих медико-социальных проблем в акушерстве, несмотря на проводимые масштабные профилактические и превентивные программы, в том числе на государственном и международном уровнях. Прогностическим проявлением спонтанных преждевременных родов (сПР) является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), которая в ряде случаев протекает субклинически и при поздней диагностике или манифестации требует проведения экстренных мер, которыми являются «rescue cerclage» (экстренный, или «спасительный», серкляж).
Описание: Беременной с отягощенным акушерским анамнезом выполнена хирургическая коррекция критической ИЦН в пограничные сроки, что в сочетании с адекватно подобранной консервативной терапией и последующей установкой разгрузочного поддерживающего акушерского пессария, а также тщательным инфекционным мониторингом микробиоты влагалища позволило пролонгировать беременность до доношенного срока.
Заключение: Своевременная диагностика ИЦН позволяет в плановом порядке, после необходимого дообследования осуществлять весь спектр профилактических мероприятий; однако в ряде случаев, обусловленных клиническим сценарием, при достаточном опыте хирурга и возможностях акушерского стационара возможно проведение экстренного серкляжа как единственно возможной спасительной меры, направленной на пролонгирование беременности и улучшение перинатальных исходов.
Американская коллегия акушеров-гинекологов определяет истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) как состояние, являющееся осложнением беременности, при котором развивается функциональная и/или анатомическая несостоятельность шейки матки, ведущая к возможной потере беременности [1]. Более точное определение ИЦН представлено в других публикациях, согласно которым «ИЦН характеризуется укорочением длины шейки матки менее 25 мм и/или дилатацией цервикального канала более 10 мм (на всем протяжении) ранее 37 недель беременности без клинической картины преждевременных родов (ПР)» [2, 3]. ИЦН осложняет течение каждой сотой беременности [4, 5]; у женщин с повторными поздними выкидышами ИЦН встречается в каждом пятом случае и составляет 20% [5], а при ранних ПР — почти в каждом третьем случае и достигает 30% [1]. Патогенетические механизмы развития несостоятельности шейки матки начинаются с изменений, происходящих на биохимическом уровне, и приводят к структурно-функциональной реорганизации замыкательного аппарата стромы шейки матки, дезорганизации коллагеновых волокон, что клинически проявляется ее безболезненным укорочением и прогрессирующей дилатацией [6—8]. Все вышеуказанные изменения неминуемо приводят к «классическому сценарию» реализации ПР: пролабированию плодного пузыря и/или преждевременному разрыву плодных оболочек либо инициации родовой деятельности. Канадское общество акушеров-гинекологов регламентирует обязательное прохождение всеми беременными комплексного исследования вероятности развития ИЦН, которое включает детальную оценку данных акушерского анамнеза (внутриматочные вмешательства, хирургические манипуляции на шейке матки: конизация, трахелэктомия и т.д.), анализа течения и исходов предыдущих беременностей (ИЦН, спонтанные ПР, поздний выкидыш), наличия стигм дисплазии соединительной ткани (как частный случай — синдром Элерса—Данло, как общий и наиболее распространенный — недифференцированная дисплазия) [9]. При наличии совокупности факторов, указывающих на высокий риск реализации спонтанных ПР должна проводиться динамическая ультразвуковая цервикометрия (УЗ-цервикометрия), по результатам которой персонифицированно определяется тактика ведения пациентки [4]. Учитывая мало- симптомную клиническую картину, в клинических рекомендациях Минздрава России «Истмико- цервикальная недостаточность» всем беременным в 18—20/6 недель в рамках экспертного ультразвукового исследования (УЗИ) рекомендовано проводить УЗ-цервикометрию [10]. Оправданной тактикой, гарантирующей благоприятный результат, является комплексное исследование шеечно-влагалищной микробиоты с идентификацией облигатных и факультативных анаэробов накануне хирургической коррекции ИЦН [11]. Хирургическим методом коррекции ИЦН является наложение швов на шейку матки, что с высокой степенью вероятности гарантирует успешное пролонгирование беременности при выполнении в плановом режиме. В то же время экстренный (ургентный, «спасительный») серкляж сопряжен с большими техническими трудностями и высоким риском прерывания беременности [4, 12]. Поэтому коррекция ИЦН должна проводится своевременно, в плановом порядке в сроках беременности 160/7—260/7 недель беременности [4]. В случае принятия данного решения необходимо тщательно взвесить пользу и риск от проводимой процедуры с учетом гестационного срока (сознавая, что с увеличением срока беременности повышаются риски), степени укороче...
