Медицинский Вестник №25 (710) / 2015
«Узкое» место
Мы живем в прекрасное время огромных возможностей, высоких технологий, общедоступности сакральных знаний. Но узкая специализация врачей иногда может сыграть с ними злую шутку. В клинической практике нередки ситуации, когда, основываясь на результатах анализов, отражающих универсальные реакции организма, узкие специалисты устанавливают диагнозы в соответствии со своей специальностью. При этом дополнительные жалобы по сопутствующим (с их точки зрения) состояниям они зачастую склонны оставлять без внимания. Однако подчас именно эти жалобы помогают специалисту выставить правильный диагноз.
Мы живем в прекрасное время огромных возможностей, высоких технологий, общедоступности сакральных знаний. Но узкая специализация врачей иногда может сыграть с ними злую шутку. В клинической практике нередки ситуации, когда, основываясь на результатах анализов, отражающих универсальные реакции организма, узкие специалисты устанавливают диагнозы в соответствии со своей специальностью. При этом дополнительные жалобы по сопутствующим (с их точки зрения) состояниям они зачастую склонны оставлять без внимания. Однако подчас именно эти жалобы помогают специалисту выставить правильный диагноз.
Без положительного эффекта
Больной П., 67 лет, обратился к терапевту в ЦРБ по месту жительства в связи с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, общую слабость, утомляемость. В анамнезе — периодические подъемы АД, по поводу чего он эпизодически принимал антигипертензивные препараты.
При обследовании был установлен диагноз деформирующего артроза коленных, лучезапястных суставов. Назначена терапия алфлутопом, НПВС внутрь и местно, физиотерапевтическое лечение. Положительный эффект в виде уменьшения выраженности болевого синдрома был кратковременным.
На приеме у врача пациент «очень скромно» отмечал наличие следов крови в кале, но после положительного ответа на вопрос врача о наличии геморроя этот факт нашел объяснение и соответствующие обследования не назначались.
В связи с отсутствием стойкого положительного эффекта в отношении суставного болевого синдрома пациента направили в краевую поликлинику на консультацию к ревматологу. Там при обследовании было выявлено нарушение объема движений в лучезапястных суставах, рентгенологически установлено сужение суставных щелей метокарпальных суставов с обеих сторон и признаки остеопороза. Лабораторно определено повышение СОЭ до 44 мм/час (по Панченко), повышение уровня ревматоидного фактора (РФ) до 137 Ед/мл. Вероятный диагноз, сформулированный краевым ревматологом, выглядел так: ревматоидный артрит, ранняя стадия, серопозитивная по РФ, DAS28 = 5,3 (3-я степень активности) с поражением коленных, локтевых лучезапястных и межфаланговых суставов, Rg 0 ст., болевой синдром, ФК 1.
Формально с позиции ревматолога — все вроде верно, ибо согласно классификационным критериям раннего артрита (2010 г.) высокий титр РФ (1 балл), увеличение СОЭ, длительность процесса более 6 недель (1 балл) поражение л/запястных и межфаланговых суставов (5 баллов). Получив в сумме более 6 баллов, диагноз раннего ревматоидного артрита можно считать подтвержденным. При этом будет обоснованным также и назначение метотрексата в качестве базисной терапии РА (как препарата первого ряда или лефлюномида в случае непереносимости метотрексата). Ревматологом были назначены сульфасалазин 2 г/сутки (4 таблетки) под контролем общего анализа крови и пока...
