В поисках «золотого стандарта» лечения постинсультной спастичности верхней конечности

Со времени появления препаратов ботулинического токсина типа А (БТ-А) в мире ведутся исследования их эффективности, безопасности, доз и способов введения, влияния на жизнь пациентов и лиц, ухаживающих за ними. К настоящему времени накоплен большой опыт в использовании ботулинотерапии при различных состояниях, включая спастичность. Обзор посвящен применению препаратов БТ-А при постинсультной спастичности в руке. Рассмотрены возможности и ограничения метода.

Введение

По данным исторических источников, со времен Древней Греции до середины ХIХ в. патогенез любого заболевания, включая инсульт и его проявления, воспринимался через призму гуморальной теории, сформулированной Гиппократом. В связи с этим лечение нехирургических заболеваний сводилось к восстановлению нарушенного баланса между четырьмя жидкостями организма. Для этой цели могли использоваться кровопускание, слабительные и рвотные средства, очистительные клизмы, целебные растения, холод или тепло. Для лечения постинсультной спастичности руки могли применяться белладонна, мандрагора, алкоголь, шинирование, активные и пассивные движения и хирургические методы: рассечение сухожилий или пересечение нерва. С целью обезболивания назначались опиаты. К середине ХIХ в. гуморальная теория Гиппократа перестала быть парадигмой в медицине и уступила место современным научным подходам, стали изучаться алкалоиды растений, блокирующие нервно-мышечную передачу, такие как кураре.

Благодаря развитию нейрофизиологии и изучению работы центральной нервной системы (ЦНС) в начале ХХ в. стало ясно, что появление спастичности связано с повреждением пирамидных путей, отвечающих за контроль движений. Было установлено, что нарушение баланса между возбуждающими и тормозными влияниями нейронов приводит к гипертонусу мышц. С середины ХХ в. развитие методов визуализации и нейрофизиологии привело к более подробному изучению постинсультных изменений в головном мозге. Было определено, что спастичность возникает из-за дисбаланса в работе коры головного и сегментарного аппарата спинного мозга, а также из-за утраты ингибирующего контроля от поврежденных областей мозга. Более современные исследования, проводившиеся в конце ХХ – начале ХХI в., позволили уточнить молекулярные и клеточные механизмы спастичности. Было выявлено, что ключевую роль играют изменения в работе спинальных интернейронов, повышенная возбудимость мотонейронов и нейропластичность (перестройка нейронных связей после инсульта) [1–4]. Постинсультные изменения при спастичности были выявлены:

1) в нейротрансмиттерных системах:

а) снижение уровней γ-амино-масляной кислоты (ГАМК) и глицина и

б) повышение уровней глутамата и аспартата [2–6];

2) в нейронах – дендритная реорганизация и синаптическая пластичность [1, 4];

3) в клетках глии:

а) микроглия выделяет провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6, от этого возбудимость мотонейронов усиливается [7];

б) астроциты теряют способность поглощать глутамат, что приводит к хронической гипервозбудимости мотонейронов [8];

в) микроглия через ИЛ-1β подавляет функцию астроцитов. Астроциты отвечают избыточным выбросом АТФ, что вызывает усиление спастичности [9];

4) в ионных каналах:

а) калиевых:

• снижение активности потенциал-зависимых K+-каналов приводит к замедленной реполяризация мембраны, удлинению потенциала действия и гипервозбудимости нейронов, если это каналы Kv1.1 [10]
• или к снижению тормозного контроля и патологической синхронизации нейронов (при спазмах), если подавляется работа каналов Kv3.4 [11;
• подавление активности кальций-активированных K+-каналов (BKсa) – к уменьшению длительности фазы послегиперполяризации (следовой гиперполяризации) потенциала действия и повышению частоты разрядов нейронов [12];

б) хлоридных – снижение экспрессии мембранного транспортного белка калий-хлоридного котранспортера 2 типа в спинальных нейронах, совершающего обмен ионов калия на ионы хлора в соотношении 1:1, приводит к появлению у ГАМК парадоксального обратного эффекта – медиатор из тормозного становится возбуждающим, что вызывает мышечные спазмы [13];

в) кальциевых – гиперэкспрессия потенциал-зависимых Ca²+-каналов (Cav1.2, Cav1.3) приводит к избыточному входу Ca²+ в клетку, активации протеаз и апоптозу [14];

5) в мышцах: нарушение соотношения типов мышечных волокон в сторону преобладания быстрых, легкоутомляемых, развитие саркопении, ригидности, увеличение продукции тканями лактата и глицерина, замедленное и пониженное использование глюкозы, сдвиг в сторону низкого содержания окислительных волокон типа IIX [1, 6, 15, 16].

В результате этих изменений в срок от 2 недель до 6 месяцев от начала болезни формируется мышечный гипертонус в антигравитационных мышцах руки, часто сопровождающийся хроническим болевым синдромом. Происходит ограничение возможности больного пользоваться рукой, снижение качества его жизни, затруднение ухода за ним. В дальнейшем возможно развитие контрактур и атрофий [3, 17].

Фармакотерапия

В свете нового представления о патогенезе спастичности для борьбы с гипертонусом мышц руки помимо кинезиотерапии, физиотерапии и позиционирования используются миорелаксанты. Основная классификация делит их ...

Сердюк А.В.