ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Диагностика

1.

• Клинические проявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера поражения венозного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах ТГВ клиническая симптоматика не выражена либо вовсе отсутствует [1].

• ТГВ в системе верхней полой вены характеризуется [1]:

• отеком верхней конечности;
• отеком лица, шеи;
• цианозом кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;
• распирающей болью в конечности.

2.

Ведущие факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и степень вероятности их развития отражены в таблице 1.

3.

Оценка вероятности ТГВ нижних конечностей по клиническим данным (индекс Wells) представлена в таблице 2. Только клинико-анамнестические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, поэтому диагностический поиск должен также включать последующее лабораторное и инструментальное обследование.

4.

Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование – основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. В обязательный объем исследования входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. При наличии у пациента симптоматики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и отсутствии ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и нижней полой вены следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены [1].

5.

• Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чувствительность (более 95%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлуоресцентном (ELFA) анализе. После развития тромбоза D-димер постепенно снижается и через 1–2 нед может нормализоваться [1].

• Метод определения уровня D-димера при подозрении на ТГВ имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность. Повышенный уровень D-димера выявляют при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных хирургических вмешательств, во время беременности [1].

• Больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня D-димера с целью скрининга не следует [1].

• Степень эмболоопасности венозного тромбоза определяется особенностями клинической ситуации. Решение о степени потенциальной угрозы для жизни больного принимает лечащий врач на основании комплексной оценки соматического статуса, особенностей тромботического процесса и данных ультразвукового ангиосканирования. При этом следует принимать во внимание время возникновения и локализацию тромба, его характер (подвижность в просвете вены), объем подвижной части и диаметр основания. Эмболоопасные тромбы располагаются в бедренной, подвздошных и нижней полой венах, длина их подвижной части обычно составляет не менее 7 см. Вместе с тем у больных с низким кардиопульмональным резервом вследствие сопутствующей патологии или предшествующей ТЭЛА реальную угрозу возникновения жизнеопасной эмболии могут представлять флотирующие тромбы меньших размеров [1].

6.

• Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах [1]. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА [1].

• Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола [1].

• Наличие и выраженность того или иного симптома ТЭЛА во многом определяются размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента [1].

• По степени поражения сосудистого русла и клиническим признакам ТЭЛА может быть условно подразделена на три группы – массивная, субмассивная и тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий (табл. 3). Трудность клинической диагностики ТЭЛА заключается в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. легочная эмболия служит первым проявлением ТГВ нижних конечностей или таза [1].

• Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель,