ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН: ПРОДЛЕННАЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Селиверстов Е.И., Лобастов К.В., Илюхин Е.А. с соавт. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов.

Флебология. 2023; 17(3): 152–296.

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Вторичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после тромбоза глубоких вен: продленная антитромботическая терапия на амбулаторном этапе.Терапия. 2024; 10(9S); 94–105.

Doi:  https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2024.9suppl.94-105

Лечение

1.

• Для определения вероятности развития/рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у госпитализированных нехирургических пациентов по клиникоанамнестическим данным рекомендуется использовать шкалу Падуа (Padua) или шкалу IMPROVE VTE. В свою очередь, для стратификации вероятности развития/ рецидива ВТЭО у хирургических пациентов по группам риска рекомендуется применять шкалу Каприни: уровень убедительности рекомендаций (УРР) – А, уровень достоверности доказательств (УДД) – 2 [1]. В их основе лежит балльная оценка факторов риска развития/рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В качестве примера в таблице 1 приведен порядок определения в стационаре вероятности развития/рецидива ВТЭО по шкале Падуа. Отметим, что в соответствии с указанными шкалами сам факт перенесенного ТГВ – одна из самых весомых (3 балла) предпосылок рецидива заболевания [1].

• Для терапевта большее практическое значение имеют шкалы оценки риска рецидива ТГВ (ВТЭО) и кровотечений на фоне проводимой (продолжаемой) на амбулаторном этапе антитромботической терапии. Они представлены ниже.

2.

Фазы антитромботической терапии выделяют, основываясь на риске прогрессирования и рецидива ТГВ в разные временны'е промежутки. У пациента с ТГВ с целью систематизации антитромботической терапии рекомендуется выделять три ее фазы: 1) начальную (до 21 сут. от начала лечения); 2) основную (до 3–6 мес. от начала лечения в зависимости от клинической ситуации); 3) продленную (спустя 6 мес. от начала лечения), т.е. собственно вторичную профилактику ТГВ (ВТЭО): УРР – С, УДД – 5 [1]. Важно отметить, что фазы терапии следует отсчитывать от момента начала лечения (введения первой дозы препарата), но не от появления первых симптомов или верификации диагноза. Риск прогрессирования/рецидивирования тромбоза максимален в течение первой недели заболевания (29 случаев на 100 пациенто-лет), сохраняется высоким в течение первого месяца и снижается на втором (5 случаев на 100 пациентолет) и третьем (2 случая на 100 пациенто-лет) месяцах заболевания [1, 2].

3.

• Пациенту с ТГВ по окончании минимально необходимого 3-месячного курса антитромботической терапии рекомендуется осуществлять регулярную, каждые 6–12 мес., оценку соотношения пользы и риска от продолжающегося лечения: УРР – С, УДД – 5 [1]. Эта оценка строится на определении дальнейшей вероятности рецидива ТГВ и риска больших кровотечений [1].

• Для оценки риска рецидива ВТЭО после завершения основной фазы антитромботической терапии у пациента с неспровоцированным ТГВ рекомендуется использовать шкалы HERDOO-2, Vienna, DASH: УРР – В, УДД – 2 [1]. Среди работ по оценке прогностической точности указанных шкал наиболее качественным с методологической точки зрения было исследование RIVERSE II, подтвердившее валидность применения шкалы HERDOO-2 (табл. 2) [1, 3]. К неспровоцированным (идиопатическим) ТГВ относятся формы этого заболевания, НЕ связанные с очевидным воздействием больших/малых транзиторных/персистирующих факторов риска. Такие факторы (вызывающие спровоцированный ТГВ) включают операцию под общей анестезией, постельный режим в условиях стационара вследствие острого или обострения хронического заболевания, травмы, парезы и параличи нижних конечностей, кесарево сечение, терапию эстрогенами / гормональную контрацепцию, беременность и послеродовый период, длительные авиаперелеты, воспалительные заболевания толстой кишки, аутоиммунные заболевания, застойную сердечную недостаточность,