Вариант реконструкции мочевых путей трансплантата собственным мочеточником реципиента при патологии пересаженной почки

В статье описан крайне редкий случай реконструкции контралатеральным мочеточником пиелоуретрального сегмента донорской почки. Приведен небольшой обзор литературы вариантов лечения данной патологии.

Урологические осложнения после трансплантации почки – одни из главных причин увеличения времени госпитализации, нарушения функции почки, потери трансплантата и смертности больных. Несмотря на появление новых мер профилактики и все более совершенных методов лечения, распространенность урологических осложнений остается довольно высокой — от 2,5 до 14,1 % [1]. Большинство из них служат осложнением со стороны мочеточника трансплантата. Многие из них развиваются в первый месяц после трансплантации. К числу ранних урологических осложнений следует отнести некроз мочеточника трансплантата (3,3 %), несостоятельность уретероцистоанастомоза (1,9 %), мочевой затек (0–8,9 %), окклюзию мочеточника (0,6 %), стеноз уретероцистоанастомоза с развитием инфравезикальной обструкции (3,1–8 %) [2].

К главным факторам развития этих осложнений относятся технические проблемы во время изъятия донорских органов (травма нижнеполюсной артерии трансплантата), обработка мочеточника во время операции трансплантации, скелетирование его (нарушение кровообращения мочеточника) и техника выполнения пузырно-мочеточникового анастомоза [3]. До 70% некрозов дистального отдела донорского мочеточника возникает из-за вышеуказанных причин. Потенциальными факторами риска служат возраст реципиента, причина болезни почек, сахарный диабет, время холодовой ишемии, высокие дозы стероидов, реакция отторжения трансплантата. Множественные артерии трансплантата могут способствовать нарушению кровоснабжения донорского мочеточника и как следствие – его инфаркту [4]. Следствием некроза мочеточника может стать развитие пиелонефрита, сопровождающегося нарушением хорошей первичной функции трансплантата, и потеря последнего. Как правило, эти состояния легко диагностируются и требуют экстренного оперативного вмешательства. Первой линией лечения после диагностики мочевого затека является скорейшая ревизия и дренирование раны, по возможности выполнение уретероцистоанастомоза или, используя ипсилатеральный мочеточник, осуществление уретеропиелоанастомоза с собственным мочеточником с или без удаления собственной почки. Имеются сообщения об использовании части тонкой кишки при невозможности выполнить вышеперечисленное [5]. Описания применения контралатерального мочеточника при реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента вследствие некроза донорского мочеточника в литературе нами найдено не было. Приводим собственное наблюдение.

П а ц и е н т М., 53 года. Поступил 31.01.12 в отделение трансплантологии и диализа МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Диагноз артериальная гипертензия с исходом в нефроангиосклероз, хроническая болезнь почек Vд-стадии, состояние на программном гемодиализе, нефрогенная анемия, дилатационная миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность 1–2, энцефалопатия смешанного генеза, хронический простатит, язвенная болезнь желудка вне обострения, хроническая обструктивная болезнь легких, гипертоническая ангиопатия сетчатки».

Болен с 1974 г. (с 14 лет), когда впервые выявлена гипертензия. В 2006 г. появились отеки стоп, голеней. За медицинской помощью не обращался.

С 2008 г. – выраженные отеки нижних конечностей, неконтролируемая гипертензия до 210/140 мм рт.ст., одышка в покое. Выполнена КТ брюшной полости, где впервые обнаружены киста надпочечника справа, множественные кистозные образования почек, сморщенные почки. Отмечено повышение уровня креатинина сыворотки крови до 1247 ммоль/л, мочевины сыворотки крови до 38,4 ммоль/л, гиперкалиемия. Больному сформирована артериовенозная фистула на левом предплечье и с 2008 г. начато лечение программным гемодиализом.

При обследовании: Нb 95 г/л, эр. 2,82х1012/л, 7,5х109/л. Биохимический анализ крови: билирубин общий 7,0 мкмоль/л, холестерин общий 4,5 ммоль/л, общий белок 71 г/л, АлАТ 7 ЕД/л, АсАТ 9 ЕД/л, щелочная фосфатаза 65 ЕД/л, кальций 2,21 ммоль/л, фосфор 3,87 ммоль/л, сывороточное железо 11,51 мкмоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, ГГТ 35 ЕД/л.

С целью выявления причины реноваскулярной гипертензии исследованы гормоны крови: кортизол (утро) 682 нмоль/л, альдостерон (при физической активности) 0,03 нмоль/л, АРП ренин (при физической активности) 0,5 нг/мл/ч, паратгормон 107 пг/мл.

Для исключения гормонозависимой опухоли надпочечника исследована суточная моча на продукты распада катехоламинов: метанефрин – 71 мкг/сут (норма 74–297), норметанефрин – 92 мкг/л (норма 150–354), адреналин – 4,5 мкг/сут (0–20), норадреналин – 14,3 мкг/сут (норма 15–80). Данных за гормональную активность образования (киста) в области надпочечника нет.

Мониторирование АД: зарегистрирована систолодиастолическая артериальная гипертензия на протяжении суток 217/136 мм рт.ст. Рентгенологическая картина застоя в малом круге кровообращения. Данные ЭКГ: выраженные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка, обусловленного недостаточностью кровообращения с исходом в оч...

А.Г. Янковой, А.А. Синютин, В.А. Степанов