Варикоцеле и репродуктивная функция: эпидемиология и риск 
развития бесплодия (данные обследования 3908 мужчин)

Варикоцеле не всегда приводит к бесплодию, варикоцелэктомия не всегда улучшает сперму. Цель исследования: оценить количественную взаимосвязь между варикоцеле и репродуктивной функцией на большой выборке. Тип исследования: поперечное и случай–контроль. Материалы и методы. 3632 пациента из бесплодных пар и 276 фертильных мужчин; эякулят оценивали по ВОЗ (2010), фрагментацию ДНК – методом дисперсии хроматина в агарозном геле. Результаты. Взаимосвязь между степенью варикоцеле (ст В) и показателями спермограммы слабая: -0,11 для концентрации (р<0,001), -0,08 для числа прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте/ЧППСЭ (р<0,001), 0,11 для фрагментации ДНК (р<0,01), для других показателей не значима (p>0,05). Распространенность клинического В у фертильных (Ф) и бесплодных (Б) мужчин не различается: 27,2% (75/276) у Ф, при Б1 в форме ОАТ-синдрома – 31,4% (101/322), Б2 и ОАТ – 34,4% (43/125) (p>0,05). В общей выборке мужчин из бесплодных пар В встречается незначительно чаще при Б2, чем при Б1: 31,6% (426/1348) и 28,1% (641/2284) соответственно (ОШ=1,13; p<0,05), за счет I ст.: 23,5 и 20,2% соответственно (ОШ=1,16; p<0,05). По сравнению с мужчинами без В медиана концентрации при I ст. меньше на 8 млн/мл, при II – на 17, при III – на 24 млн/мл (везде p<0,001); наблюдается параллельный рост случаев олигозооспермии: с 14% без В до 27 и 26% при II и III (p<0,05–0,01) соответственно. ЧППСЭ при В I меньше на 10 млн (-16% группы без В), II – на 27 млн (-44%), III – на 23 млн (-38%) (везде р<0,001); между II и III различия незначимы (p>0,05). Фрагментация ДНК достоверно снижена только при В III (p<0,05). Различий в подвижности и морфологии сперматозоидов между группами нет (p>0,05). Заключение. Варикоцеле сопровождается уменьшением числа сперматозоидов, но в ¾ случаев концентрация в границах референсных значений; различий между ст. II и III при этом нет. Подвижность и морфология не зависят от В. Фрагментация ДНК повышена при В ст. III. Относительный риск бесплодия при В≤1,13.

Введение. Варикоцеле (В) – распространенное нарушение половых органов, которое может быть связано с мужским бесплодием и гипогонадизмом [1]. По данным ВОЗ конца прошлого века, его распространенность оценивали примерно в 25% у мужчин с аномальным анализом спермы при 12% в нормальной мужской популяции [2]. По последним данным, В диагностируется у 35–40% мужчин с бесплодием [1], при этом среди мужчин с первичным бесплодием оценивается в 35–44%, с вторичным – в 45–81% [3, 4]. Принято считать, что повышенная температура мошонки, гипоксия и рефлюкс токсических метаболитов могут вызывать дисфункцию яичек и бесплодие из-за увеличения оксидативного стресса (ОС) и повреждения ДНК [1, 4–8]. При этом ухудшение параметров спермы связано с более высокой степенью В и возрастом [9, 10].

Однако имеющиеся данные оставляют много неясных вопросов. По-прежнему точная связь между снижением мужской фертильности и В не очевидна: более 2/3 мужчин с В фертильны [11–14]. Варикоцелэктомия далеко не всегда приводит к улучшению качества спермы и восстановлению фертильности: улучшение спермограммы после операции обычно имеет место в 60-80% случаев, беременности в естественном цикле наступают у 30–45% пар [6, 15–19]. Улучшение целостности ДНК спермы после варикоцелэктомии составляет в среднем всего -3,4% (95% ДИ от -2,65 до -4,09) [20].

Поэтому по-прежнему актуальны многие вопросы, связывающие В и мужскую фертильность. Насколько на фоне В снижается качество спермы и повышается риск бесплодия? Какова роль дополнительных факторов? Кому действительно необходима варикоцелэктомия?

В этой статье мы представим данные по эпидемиологии В у пациентов из бесплодных пар, охарактеризуем взаимосвязь варикоцеле с показателями спермы и реальной фертильностью.

Цель исследования: оценить количественную взаимосвязь между В и репродуктивной функцией на большой выборке.

Тип исследования: многоцентровое поперечное и случай–контроль.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы электронные истории болезни 3632 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся в клиники уроандрологического профиля Москвы, где работают авторы, по поводу отсутствия желанной беременности в браке более 1 года. Пациенты прошли комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ [3, 21, 22]. Наличие и степень выраженности В оценивали в соответствии с рекомендациями WHO [3] и EAU [1]. Аналогично были обследованы 276 фертильных мужчин, обратившихся по различным поводам (диспансеризация, сексуальные проблемы, симптомы нижних мочевых путей и др.), от которых в течение 3 мес., предшествовавших обращению, наступила спонтанная беременность без какого-либо специфического лечения. Эти мужчины сформировали контрольную группу; исход наступившей беременности при этом не учитывался.

На первом этапе провели корреляционный анализ взаимосвязи наличия и степени В с показателями спермограммы (n=3908): объемом, концентрацией, подвижностью различных категорий, морфологией, расчетным числом прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ: объем х концентрация х доля прогрессивно подвижных сперматозоидов), фрагментацией ДНК и др., а также данными клинического обследования. Критерии включения: возраст мужчины – 18–45 лет, наличие или отсутствие и степень В по данным физикального обследования, результаты исследования спермы по критериям ВОЗ [21], анамнестические данные о продолжительности бесплодия, наличии/отсутствии беременности от мужчины в прошлом, в т.ч. в течение последних 3 мес., регулярная половая жизнь без контрацепции не реже 1 раза/нед. Критерии исключения: отсутствие необходимых клинико-лабораторных данных, пациенты с концентрацией сперматозоидов менее 1 млн/мл, как имеющие высокий риск генетических аномалий [1, 23].

На втором этапе сравнили распространенность В различной степени в группах: 1) фертильных мужчин (n=276), 2) пациентов из пар с первичным бесплодием (n=2284) и 3) вторичным бесплодием (n=1348), а также в подгруппах с олигоастенотератозооспермией (ОАТ-синдром). Критерии включения: в группу 1 – установленный факт наступившей беременности в течение последних 3 мес. (с учетом продолжительности цикла сперматогенеза); в группу 2 – отсутствие беременностей у женщин-партнерш как в браке, так и до брака; в группу 3 – известен факт беременностей у партнерш более 1 года ...

В.А. Божедомов, А.Б. Шомаруфов, Г.Е. Божедомова, Д.А. Охоботов, 
Д.М. Камалов, А.А. Камалов