Варикоцеле и репродуктивная функция: возможности коррекции патозооспермии (данные проспективного сравнительного исследования)

Варикоцеле не всегда приводит к бесплодию, а варикоцелэктомия не всегда улучшает качество спермы. Цель исследования: оценить стандартизованную эффективность (Standardized effect/Es) терапии нутриентами, микрохирургической и лапароскопической варикоцелэктомии при патозооспермии. Материалы и методы. Проведено многоцентровое исследование типа случай–контроль со стратифицированной рандомизацией. Проанализированы результаты клинико-лабораторного обследования пациентов из бесплодных пар с клиническим варикоцеле за 3-месячный период в четырех группах: группе наблюдения/контрольной (А; n=33), группе получавших нутриенты (Б; n=63), группе после варикоцелэктомии микрохирургической субингвинальным мини-доступом (В; n=86) и в группе варикоцелэктомии лапароскопическим доступом (Г; n=36). Эякулят оценивали по ВОЗ (2010), фрагментацию ДНК – методом дисперсии хроматина в агарозном геле. Результаты. Варикоцелэктомия приводила через 3 мес. к увеличению концентрации и подвижности сперматозоидов: медиана общего числа прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте в группе А составила – +0,4 млн, в группе Б – +1,9, в группе В –+17,1 (р<0,05), в группе Г – +21,2 млн (р<0,05). Клинически значимое увеличение данного показателя после варикоцелэктомии происходило в 2/3 случаев: в 65% (группа В; р<0,05) и в 67% (группа Г; р<0,05) против 38 и 42% в группах А и Б соответственно. Варикоцелэктомия способствовала уменьшению фрагментации ДНК сперматозоидов в среднем на 5,5 % (р<0,05) с улучшением показателя у 59% пациентов, при том что 3-месячная терапия нутриентами снижала фрагментацию ДНК сходным образом: -5,5 % (р<0,05), улучшение в 66 % случаев. Различия в эффекте между группами В и Г были незначительными (p>0,05), но показатель Es был больше при лапароскопической, чем при микрохирургической операции – 0,70 и 0,44 соответственно при 0,29 у получавших нутриенты и 0,22 в контрольной группе. Заключение. Варикоцелэктомия значимо улучшает качество спермы в 2/3 случаев, в т.ч. уменьшает в среднем на 5,5% фрагментацию ДНК. В то же время терапия нутриентами способна вызывать аналогичные изменения фрагментации. Требуется продолжение исследований с целью поиска ответа на вопрос о необходимости и целесообразности проведения варикоцелэктомии в каждом конкретно случае.

Введение. При мужском бесплодии хирургическое лечение клинического варикоцеле в 4,1 раза увеличивает вероятность естественного зачатия [1] и в 1,7, когда применяется до использования вспомогательных репродуктивных технологий [2]. В то же время варикоцелэктомия не всегда приводит к восстановлению фертильности: улучшение спермограммы после операции имеет место в 60–80% случаев, беременность наступает в 30–45% случаев [3–7]. Использование микрохирургических паховых или субингвинальных доступов сопровождается меньшим числом рецидивов и послеоперационных осложнений [8, 9], обеспечивает более высокий уровень наступления естественной беременности [10], однако проспективных рандомизированных клинических исследований достаточной мощности, сравнивающих эффективность различных вмешательств при варикоцеле, не проводилось [11]. При этом лекарственная терапия, в частности применение нутриентов-антиоксидантов, дает в общей выборке сходное увеличение процента наступивших беременностей (отношение шансов [ОШ]=1,7–3,7) и родов (ОШ=1,2–2,2) как при естественном зачатии, так и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [12, 13].

Цель исследования: оценить эффективность микрохирургической и лапароскопической варикоцелэктомии для коррекции патозооспермии, в т.ч. фрагментации ДНК, по сравнению с наблюдением и терапией нутриентами с использованием критериев «стандартизованная эффективность/Standardized effect (Es)» и «клинически значимые» изменения.

Материалы и методы. Проведено многоцентровое исследование типа случай–контроль со стратифицированной рандомизацией по группам. Ретроспективно проанализированы электронные истории болезни мужчин в возрасте от 18 до 50 лет, обратившихся в клиники уроандрологического профиля Москвы по поводу отсутствия желанной беременности в браке более года. Пациенты прошли комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ [14, 15]. Определение фрагментации ДНК сперматозоидов проводили методом дисперсии хроматина в агарозном геле [16].

Методом стратифицированной рандомизации были сформированы четыре группы пациентов с варикоцеле, соответствовавших нижеперечисленным критериям включения и исключения.

Критерии включения: 1) бесплодный брак более 1 года; 2) половая жизнь без контрацепции не реже 1 раза в неделю; 3) клиническое варикоцеле слева или двустороннее; 4) олиго-, астено- и/или тератозооспермия при исходной концентрации от 1 до 80 млн/мл (~50% процентиль по ВОЗ [14]); 5) отсутствие инфекций репродуктивного тракта (C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum, M. hominis, T. vaginalis); 6) отсутствие признаков воспалительного процесса дополнительных половых желез; 7) отсутствие выраженной соматической патологии; 8) отсутствие психосексуальной и эякуляторной дисфункций.

Критерии исключения: 1) азооспермия и грубая олигозооспермия (концентрация <1 млн/мл), при которой высок риск генетических нарушений [11, 17]; 2) неспособность соблюдать рекомендации врача и проходить плановые обследования; 3) наличие инфекционно-воспалительного процесса в форме пиоспермии и/или бактериоспермии [14] исходно или при повторном обследовании; 4) нормозо-оспермия по ВОЗ [14].

Оценивали изменения показателей спермы за 3-месячный период в следующих группах: в группе наблюдения (контрольная), в которой мужчины не получали никакого лечения (А; n=33); в группе терапии нутриентами (БАДы «Профертил», или «АндроДоз», или «БестФертил», или «УльтраФертил» в рекомендованных производителями дозировках) (Б; n=63); в группе варикоцелэктомии микрохирургической субингвинальным мини-доступом (В; n=86); в группе лапароскопической варикоцелэктомии (Г; n=36). Пациенты групп В и Г никакого дополнительного лечения не получали.

Исходно выраженность варикоцеле и показатели спермограммы пациентов разных групп статистически не различались (p>0,05, табл. 1). Хронологическое смещение при наборе данных существовало, но без сезонного фактора.

В.А. Божедомов, А.Б. Шомаруфов, Г.Е. Божедомова, Д.А. Охоботов, Д.М. Камалов, Н.И. Сорокин, А.А. Камалов