Урология №6 / 2020
Варикоцелэктомия: критический анализ предикторов восстановления репродуктивной функции
1) Кафедра урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины и МНОЦ ГОУ ВПО МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва, Россия; 2) кафедра урологии Ташкентской медицинской академии, Ташкент, Узбекистан
Варикоцеле является одной из самых частых корригируемых причин мужской субфертильности.
По результатам последних мета-анализов рандомизированных контролируемых исследований, варикоцелэктомия в целом приводит к достоверному улучшению качества эякулята и тем самым – к фертильности мужчины. Однако эффективность коррекции варикоцеле в среднем составляет 55–70%, т.е. 30–40% бесплодных мужчин варикоцелэктомия не помогает. Целью нашего обзора стали поиск и анализ данных литературы, касающихся клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных предикторов, положительно или отрицательно влияющих на эффективность коррекции варикоцеле. По результатам анализа мы систематизировали изученные предикторы по сумме баллов, которую определяли на основании количества и качества исследований, подтверждающих или отвергающих изучаемый предиктор как значимый по трем уровням достоверности: предикторы высокого, среднего и низкого уровней достоверности. К предикторам высокого уровня достоверности были отнесены исходные показатели спермограммы, уровень фрагментации ДНК сперматозоидов и УЗ-допплерографическая картина сосудов яичка. Исходный уровень фолликулостимулирующего гормона в крови и объем яичек были включены в группу предикторов среднего уровня достоверности. В то же время такие факторы, как возраст мужчины и его супруги, степень варикоцеле, а также длительность бесплодия, вошли в группу предикторов низкого уровня достоверности. Таким образом, нами проведена «градация» предикторов эффективности коррекции варикоцеле у субфертильных мужчин на основании анализа доказательной базы каждого предиктора.
Варикоцеле – частая причина первичного и вторичного бесплодия у мужчин [1, 2]. Хотя механизмы влияния варикоцеле на фертильность мужчины до сих пор обсуждаются, в целом результаты исследований демонстрируют, что варикоцеле негативно действует на сперматогенез [3], коррекция варикоцеле улучшает качество спермы и повышает фертильность [4–6]. Однако далеко не все авторы придерживаются этого мнения [7, 8]. Новые данные позволяют предположить, что влияние варикоцелэктомии не ограничивается параметрами эякулята, а включает улучшение фрагментации ДНК сперматозоидов и увеличение частоты спонтанных беременностей и беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [9, 10]. Основываясь на последних данных, Европейская ассоциация урологов (ЕАУ), Американская урологическая ассоциация (АУА) и Американское общество репродуктивной медицины (АОРМ) рекомендуют хирургическую коррекцию варикоцеле у мужчин с клиническим варикоцеле и отклонениями от нормы по крайней мере одного параметра эякулята [1, 3, 11].
H. Ding et al. [12], S. Çayan et al. [13], ссылаясь на массу исследований, заключили, что микрохирургическое (с сохранением лимфатических и артериальных сосудов) лигирование вен семенного канатика – предпочтительное оперативное пособие при лечении клинического варикоцеле у мужчин с бесплодием по сравнению с традиционными открытыми (без применения микроскопического оборудования) и лапароскопическими методами, эндоваскулярной окклюзией вен.
В то же время варикоцелэктомия далеко не всегда приводит к улучшению качества спермы и восстановлению фертильности: улучшение спермограммы после операции обычно имеет место в 60–70% случаев, беременность в естественном цикле наступает у 30–40% пар [4, 14–16].
В связи с этим сохраняется необходимость в разработке и внедрении в повседневную практику достоверных методов прогнозирования эффективности коррекции варикоцеле у конкретного больного.
На сегодняшний день исследований, посвященных прогнозированию эффективности варикоцелэктомии, основанному на сочетании клинических и лабораторных характеристик больных, недостаточно. Так, М. Samplaski et al. [17] предложили использовать специальные номограммы, разработанные по результатам изучения клинико-лабораторных параметров субфертильных мужчин с варикоцеле. По мнению авторов, такая информация может помочь как лечащему врачу, так и пациенту при принятии решения о целесообразности хирургической ...
