Ведение больных ревматоидным артритом: современные рекомендации и реальная клиническая практика

18.07.2018
457

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

В статье представлены рекомендации Европейской антиревматической лиги 2016 г. и национальные рекомендации 2017 г. по ведению больных ревматоидным артритом, приведены результаты лечения больных с ранней стадией заболевания в соответствии с данными рекомендациями. Цель исследования. Оценка эффективности и переносимости подкожной формы метотрексата при проспективном наблюдении больных с ранним ревматоидным артритом. Материал и методы. Подкожная форма метотрексата (15 мг/нед в комбинации с 1–2 мг фолиевой кислоты) была назначена 67 больным с достоверным диагнозом «ревматоидный артрит» по критериям ACR/EULAR 2010 г. В течение 12 мес пролечено 65 больных (97%), 24 мес – 47 больных, 36 мес – 22 пациента. Лечение проводилось в соответствии с принципами стратегии лечения РА «Лечение до достижения цели» (Treat to Target). Исходная активность РА по DAS28 у 43 больных (64%) была умеренной и у 24 (36%) – высокой. Результаты. Практически у всех больных (у 61 из 67 – 91%) первые симптомы улучшения отмечались через 4–5 нед использования метотрексата в дозе 15 мг/нед, к 8 нед терапии эффект отмечался у всех больных. Через 6 мес терапии высокой степени активности ревматоидного артрита не отмечено, умеренная степень активности имела место у 32 из 65 (49%) пациентов, низкая – у 33 (51%). Через 2 года лечения 43% больных достигли ремиссии, у остальных регистрировалась низкая активность РА; через 3 года ремиссия отмечалась у более половины пациентов. Заключение. Подкожная форма метотрексата обладает высокой эффективностью в отношении активности и прогрессирования при раннем ревматоидном артрите, длительной хорошей переносимостью и позволяет при использовании принципов контролируемого лечения, включая обучение больных, достичь цели у большинства пациентов через 6–12 мес терапии. При условии контролируемого лечения со своевременной коррекцией терапии при недостаточном противовоспалительном эффекте, обучении больных можно значительно улучшить результаты лечения ревматоидного артрита, добиться клинико-лабораторной ремиссии более чем у половины пациентов и предупредить деструкцию суставов.

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит (РА) – одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека. Тяжесть заболевания связана со сложным многокомпонентным патогенезом хронического воспаления, развивающегося преимущественно в синовиальной оболочке суставов, что приводит к деструкции хряща суставных поверхностей и субхондральной кости с утратой функции опорно-двигательного аппарата.

В недавнем прошлом лечение РА при отсутствии современного арсенала лекарственных средств и четкой стратегии терапии не давало возможности стабильного подавления активности и прогрессирования заболевания, что приводило к частой инвалидизации больных в первые 5 лет болезни [1]. На современном этапе результаты лечения РА при грамотном ведении больных позволяют контролировать течение болезни и сохранять работоспособность пациентов. Это стало возможным благодаря нескольким обстоятельствам.

Во-первых, разработаны новые классификационные критерии РА 2010 г. [2], позволяющие устанавливать диагноз на ранних стадиях болезни (табл. 1). Во-вторых, сформулированы принципы стратегии лечения РА «Лечение до достижения цели» (Treat to Target) [3]. Согласно им лечение больных РА должно проводиться при постоянном взаимодействии врача и пациента, основная стратегическая цель лечения РА – максимальное сохранение качества жизни пациента, основной путь к достижению этой цели – подавление воспаления и постоянный контроль за достаточностью терапии. В соответствии со стратегией «Лечение до достижения цели» формулируются и современные международные (рекомендации Европейской антиревматической лиги – EULAR) [4] и национальные [5] рекомендации по ведению больных РА, в которых четко сформулирована тактика этого ведения. Лечение больных РА должно проводиться ревматологами.

В настоящее время для лечения РА используются, с одной стороны, симптоматические (стероидные и нестероидные) противовоспалительные препараты, которые бывают необходимы на ранних этапах проведения терапии, но не способны оказать влияние на течение РА, с другой – синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП), задача которых надежно подавить воспаление и предотвратить развитие деструкции. В отсутствии достаточного эффекта при их использовании к лечению присоединяют генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) или так называемый таргетный БПВП – блокатор янус-киназ тофацитиниб. Высокая стоимость ГИБП лимитирует их применение у всех больных РА, хотя ряд контролируемых исследований и показывает их более высокую эффективность у больных на ранней стадии и не получавших ранее БПВП [6, 7].

Лечение РА с применением синтетических БПВП начинают сразу после установления диагноза, не позднее чем через 3–6 мес от момента появления симптомов поражения суставов (уровень доказательности 1а) [3–5]. В связи с этим каждый врач общей практики должен уметь выделить среди пациентов с болями в суставах больных, у которых имеются признаки хронизации воспаления, и как можно раньше отправить их на консультацию к ревматологу.

EULAR дано определение артралгий, позволяющих заподозрить развитие РА [8]. Врачу общей практику следует оценить 5 анамнестических параметров (табл. 2), а при осмотре оценить, есть ли затруднения при сжатии кисти в кулак и провести тест поперечного сжатия кисти (или стопы; рис. 1).

Как видно из табл. 2, при наличии 4 положительных ответов из 7 риск развития РА уже составляет почти 94%, а при наличии 5–7 положительных ответов он равен 100%, что должно служить основанием для направления больного к ревматологу. При раннем начале лечения (в первые 3–6 мес) у большинства пациентов можно добиться ремиссии или течения РА с низкой активностью, что и является критерием эффективного лечения РА.

Задержка с назначением синтетических БПВП приводит к уменьшению эффекта лечения. Согласно анализу данных 14 рандомизированных клинических исследований (1435 пациентов с РА, из которых 886 получали различные синтетические БПВП и 549 – плацебо) с учетом демографических факторов (пол, возраст), функционального класса по Steinbrocker и клинико-лабораторных параметров активности болезни (боль, число болезненных и припухших суставов, СОЭ, индекс оценки функции HAQ и др.), при любой длительности РА различие в частоте развития терапевтического эффекта между активным лечением и плацебо было примерно одинаковым – около 30% [9]. Однако по мере увеличения длительности РА эффективность синтетических БПВП снижалась с 52% «ответчиков» (в случае начала терапии при длительности РА 10 лет).

Якорным препаратом в лечении РА считается

Список литературы

  1. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Социальная значимость заболеваний ревматического круга в России. Научно-практическая ревматология. 2002;40(1):5-8.
  2. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. 2010 Rheumatoid Arthritis classification criteria/ An American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62:2569-81.
  3. Smolen J.S., Aletaha D., Bijlsma J.W. et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an inter-national task force. Ann. Rheum. Dis. 2010;69:631-7.
  4. Smolen J.S., Landewe R., Bijlsma J. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann. Rheum. Dis. 2017;76: 960-77.
  5. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. академика РАН Е.Л. Насонова. «ГЭОТАР-Медиа», 2017. С. 17–57.
  6. Breedveld F.C., Emery P., Keystone E., Patel K., Furst D.E., Kalden J.R., St Clair E.W., Weisman M., Smolen J., Lipsky P.E., Maini R.N. Infliximab in active early rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2004;63:149-55.
  7. Jantii J., Kaarela K., Belt E., Kautiainen H.J. Incidence of severe outcome in rheumatoid arthritis during 20 years. J. Rheumatol. 2002;29:688-92.
  8. Van Steenbergen H.W., Aletaha D., Beaart-van de Voorde L.J. et al. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2017;76:491-6.
  9. Lard L.R., Visser H., Speyer I., vander Horst-Bruinsma I.E., Zwinderman A.H., Breedveld F.C., Hazes J.M. Early versus delayed treatment un patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who re-ceived different treatment strategies. Am. J. Med. 2001;111:446-51.
  10. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место метотрексата. Научно-практическая ревматология. 2014;52:8-26.
  11. Насонов Е.Л. Метотрексат при ревматоидном артрите – 2015: новые факты и идеи. Научно-практическая ревматология. 2015;53:421-33.
  12. Shea B., Swinden M.V., Tanjong Ghogomi E., Ortiz Z., Katchamart W., Rader T., Bombardier C., Wells G.A., Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;5:CD000951.
  13. Chatzidionysiou K., Emamikia S., Nam J., Ramiro S., Smolen J., van der Heijde D., Dougados M., Bijlsma J., Burmester G., Scholte M., van Vollenhoven R., Landewé R. Efficacy of glucocorticoids, conventional and targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2016 update of The EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2017;76:1102-7.
  14. Panoulas V.F., Douglas K.M., Stavropoulos-Kalinoglou A., Metsios G.S., Nightingale P., Kita M.D., Elisaf M.S., Kitas G.D. Long-term exposure to medium-dose glucocorticoid therapy associates with hypertension in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. (Oxford) 2008;47:72-5.
  15. Чичасова Н.В., Владимиров С.А., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В., Насонов Е.Л. Функциональные исходы ревматоидного артрита при различных способах противовоспалительной терапии. Научно-практическая ревматология. 2010;48(2):30-6.
  16. Schiff M.H., Jaffe J.S., Freundlich B. Head-to-head, randomised, crossover study of oral versus subcutaneous methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: drug-exposure limitations of oral methotrexate at doses ≥15 mg may be overcome with subcutaneous administration. Ann. Rheum. Dis. 2014;73:1549-51.
  17. Prevoo M.L., van ‘t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joints counts. Arthritis Rheum. 1995;38:44-102.
  18. Bruce B., Fries J.F. The Stanford Health Assessment Questionnaire: a review of its history, issues, progress, and documentation. J. Rheumatol. 2003;30:167-78.
  19. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G. et al. American College of Rheumatology/European League Against Rheuma-tism Provisional Definition of remission in Rheumatoid Arthritis for clinical trials. Arthritis Rheum. 2011;63:573-86.
  20. Finckh A., Liang M.H., van Herckenrode C.M., de Pablo P. Long-term impact of early treatment on radiographic progression in rheumatoid arthritis: A meta-analysis. Arthritis Rheum. 2006;55(6):864-72.
  21. Чичасова Н.В., Каневская М.З., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В., Насонов Е.Л. Отдаленные исходы рев-матоидного артрита в зависимости от сроков начала терапии базисными противовоспалительными препаратами. Научно-практическая ревматология. 2010;48 (3):23-30.
  22. Contreras-Yanez I., Ponce De Leon S., Cabiedes J. Inadequate therapy behavior is associated to disease flares in patients with rheumatoid arthritis who have achieved remission with disease-modifying antirheumatic drugs. Am. J. Med. Sci. 2010;340:282-90.
  23. Pascual-Ramos V., Contreras-Yanez I., Villa A.R., Cabiedes J., Rull-Gabayet M. Medication persistence over 2 years of follow-up in cohort of early rheumatoid arthritis patients: association ship with disease activity and with disability. Arthritis Res. Ther. 2009;11:R26.

Об авторах / Для корреспонденции

Наталья Владимировна Чичасова, д.м.н., проф. кафедры ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. Тел.: 8 (499) 614-35-22. E-mail: KafedraRheum@yandex.ru
Елена Валентиновна Иголкина, к.м.н., доцент кафедры ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. Тел. 8 (499) 614-35-22. E-mail: KafedraRheum@yandex.ru
Гюзель Рашидовна Имаметдинова, к.м.н., доцент кафедры ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе д. 34А. Тел.: 8 (499) 614-35-22. E-mail: KafedraRheum@yandex.ru
Евгений Львович Насонов, д.м.н., профессор, зав. кафедры ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. Тел.: 8 (499) 614-35-22. E-mail: KafedraRheum@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь