Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике. Проект консенсуса экспертов

Методология подготовки консенсуса экспертов Российской Федерации

В обсуждении приняли участие 100 экспертов из всех Федеральных округов РФ – терапевты, кардиологи, ревматологи, неврологи, реабилитологи, травматологи-ортопеды. Это были главные специалисты регионов РФ, научные сотрудники профильных НИИ, практикующие врачи, сотрудники медицинских вузов.

Опросный лист содержал ряд модулей: стратегии ведения, инициальная терапия боли, местная терапия боли, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), симптоматические медленно действующие препараты, лечение нейропатического и психогенного компонентов хронической боли, дополнительные средства в лечение остеоартрита (ОА), немедикаментозные интервенции. Интервенции в модуль включали, исходя из доказательных данных, т.е. указанная интервенция встречается в двух и более клинических рекомендациях или иных официальных документах авторитетных международных, специализированных ассоциаций и обществ. Тем самым были изначально отсеяны зачастую использующие в отечественной практике недоказанные интервенции при ОА.

Экспертам предложили оценку модулей в трех категориях фенотипа ОА:

• ОА без коморбидности;
• коморбидность ОА и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);
• Коморбидность ОА и сахарного диабета (СД) 2 типа.

Если предложенную в модуле интервенцию отмечали 30% экспертов и более, то она автоматически попадала в консенсус, отражающий обобщенное мнение.

В каждой позиции модуля (медикаментозный, немедикаментозный метод) экспертам предлагалось оценить «Клинический результат» конкретной интервенции. Данный критерий был специально введен для отражения конкретного мнения специалиста. «Клинический результат» – критерий, отражающий достижение клинической цели терапии ОА. В случае оценки интервенций в блоке «Инициальная терапия боли», «НПВП», «Местная терапия боли» критерий «Клинический результат» подразумевал оценку от 0 до 3 баллов по следующей схеме: отсутствует эффект от терапии – 0 баллов, снижение интенсивности боли на 20% – 1 балл, снижение интенсивности боли на 50% – 2 балла, снижение интенсивности боли на 70% – 3 балла.

В случае оценки интервенций в блоке «Симптоматические медленно действующие средства», «Нейропатический и психогенный компоненты хронической боли», «Дополнительные средства» критерий «Клинический результат» подразумевал оценку от 0 до 3 баллов по следующей схеме: не снижают дозу НПВП – 0 баллов, снижают дозу НПВП на ¹/3 от стартовой – 1 балл, снижают дозу НПВП на ¹/2 от стартовой – 2 балла, позволяют отменить НПВП – 3 балла.

В оценке стратегических вопросов ведения больных с ОА и коморбидностью экспертам предлагали базовый набор манипуляций, требующий указать согласие или несогласие, а также дополнить его собственными рекомендациями. Если предложенные рекомендации встречались у трех и более экспертов, они также вносились в консенсус.

Первичный материал был обсужден на Экспертном совете под председательством президента Российского научного медицинского общества терапевтов академика РАН, профессора А.И. Мартынова. Членами совета были профессора по дисциплинам: внут­ренние болезни, кардиология, неврология, ревматология, реабилитология, клиническая фармакология. Ведущие федеральные специалисты по проблеме ОА из НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова внесли замечания и комментарии, нашедшие отражение в финализирующих формулировках консенсуса экспертов РФ.

Определение ОА

Остеоартрит – гетерогенная группа хронических дегенеративно-воспалительных заболеваний суставов со сходными прогрессирующими морфологическими изменениями (хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц), приводящими к снижению функциональной активности больного и дестабилизации коморбидных состояний (табл. 1; А.В. Наумов)

Распространенность и медико-социальное значение ОА

Болезни костно-мышечной системы, при которых большую долю составляют пациенты с ОА, являются третьей по частоте причиной инвалидизации населения РФ, вслед за ССЗ и онкологической патологией (табл. 2).

Среди пациентов с коморбидными состояниями – ССЗ, СД 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – 80% имеют боли в суставах, а у 59% выявлены рентгенологические симптомы ОА (А.В. Наумов, А.Л. Верткин, 2012).

Данные о стоимости лекарственного обеспечения больных ОА представлены в табл. 3.

Ассоциированные клинические состояния при ОА:

• ожирение;
• ССЗ: атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, алкогольная висцеропатия;
• инсулинорезистентность и СД 2 типа;
• заболевания легких: ХОБЛ, бронхиальная астма;
• остеопороз;
• заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь, стресс-индуцированные эрозии и язвы, НПВП-гастр...

А.В. Наумов