Ведение больных внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях

Пневмония остается серьезной проблемой общественного здравоохранения в связи с неприемлемо высокой заболеваемостью и смертностью. К числу вопросов, требующих решения, следует прежде всего отнести трудности в установлении первоначального клинического диагноза пневмонии, стратификацию риска неблагоприятного исхода заболевания, оптимизацию выбора эмпирической антибиотикотерапии, относительную нехватку новых антибиотиков и важность знания местных особенностей микробиологической чувствительности пневмотропных микроорганизмов. В статье обсуждается проблема ведения взрослых больных внебольничной пневмонией (ВП). Представлены сведения об эпидемиологии, диагностике, стратификации больных ВП по степени риска неблагоприятного исхода заболевания с целью определения пациентов этой категории, которые могли бы получать амбулаторное лечение без ущерба конечной эффективности и безопасности, а также антибактериальной терапии больных ВП в амбулаторных условиях, в т.ч. с применением новых антибиотиков.

Введение

Прошло более четверти века с момента публикации первого международного руководства по ведению взрослых больных внебольничной пневмонией (ВП) [1]. Этот документ, подготовленный экспертами Американского торакального общества и увидевший свет в 1993 г., не только оказался пионерским, но и имел далеко идущие последствия, радикально изменив существовавшие на тот момент подходы к диагностике и лечению пациентов данной категории.

В 1881 г. L. Paster [2] и G.M. Sternberg [3] независимо друг от друга описали микроорганизм, позднее названный A. Fraenkel пневмококком, что подчеркивало причинно-следственные связи между данным возбудителем и воспалением легких [4]. А два десятилетия спустя W. Osler не без доли сарказма определил клиническую сущность пневмонии как «надежного лоцмана человека на пути к его смерти» [5]. Введение в клиническую практику сывороточной терапии, особенно вакцин и антибиотиков, оказало значительное влияние на результативность лечения и профилактики пневмонии в течение ХХ в. Однако последние 50–60 лет не были отмечены никакими существенными нововведениями в терапии ВП. Одновременно с этим все чаще описываются новые возбудители заболевания (в частности, SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2) и патогены с множественной лекарственной устойчивостью, что вызывает обоснованное беспокойство во врачебном сообществе.

Все вышесказанное указывает на то, что пневмония остается серьезной проблемой общественного здравоохранения с неприемлемо высокой заболеваемостью и смертностью [6].

К числу вопросов, требующих решения, следует прежде всего отнести трудности в установлении первоначального клинического диагноза ВП, стратификацию риска неблагоприятного исхода заболевания, оптимизацию выбора эмпирической антибиотикотерапии, относительную нехватку новых антибиотиков и важность знания местных особенностей микробиологической чувствительности пневмотропных микроорганизмов. Между тем неопределенность в диагностике ВП также приводит к чрезмерному использованию антибиотиков и росту антибиотикорезистентности бактерий. К сожалению, с нетерпением ожидавшаяся новая версия согласительных рекомендаций Американского торакального общества/Американского общества инфекционных болезней [7] не смогла приблизиться к решению большинства из них.

Эпидемиология

Инфекции дыхательных путей (в т.ч. и ВП) остаются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями в амбулаторной практике [8]. Однако определение истинной заболеваемости ВП остается сложной задачей, поскольку пациенты с легкими системными и респираторными симптомами нечасто обращаются за медицинской помощью. Так, например, на одного семейного врача во Франции в течение года приходится менее семь случаев ВП [9]. Здесь же следует принимать во внимание и то обстоятельство, что распространенность/доступность подтверждающих диагностических тестов (рентгенография органов грудной клетки и др.) на месте оказания медицинской помощи широко варьируется.

С учетом этих ограничений предполагаемая годовая заболеваемость ВП составляет 5–11 случаев на 1000 взрослых [10]. Важно также учитывать и выраженную сезонную вариабельность заболеваемости ВП (чаще заболевание наблюдается во второй половине осени–зимой), U-образное возрастное распределение (чаще у детей и пожилых людей), гендерную асимметрию (чаще у мужчин), а также ее заведомо бόльшую распространенность среди лиц с известными факторами риска (алкоголь, курение, хронические бронхолегочные заболевания, почечная недостаточность, дефицит питания и др.) или принимающих соответствующие лекарственные средства (ингаляционные глюкокортикостероиды, ингибиторы протонной помпы, антипсихотические препараты, ингибиторы дипептидилпептидазы-4) [11, 12].

Результаты популяционных исследований, проведенных в Европе, свидетельствуют, что частота ВП, требующей госпитализации, варьируется в диапазоне 1,98–2,6 на 1000 населения в год, что может отражать различия изучаемых групп населения и организации здравоохранения в той или иной стране [13, 14]. Отсюда следует, что около 75% больных получают лечение в амбулаторных условиях, поскольку заболевание в этих случаях протекает в нетяжелой форме и характеризуется достаточно низкой летальностью.

В противоположность летальность среди госпитализируемых больных достигает 5–15% [15, 16].

Лечение больных ВП обходится в США более чем в 8 млрд долл. ежегодно, причем более 90% этой суммы приходится на расходы на стационарное лечение [17]. Поэтому особое значение приобретает решение лечащего врача о госпитализации пациента и выписке его из стационара.

Диагностика

Проявления ВП включают респираторные (кашель, мокрота, одышка, боль в груди) и конституциональные симптомы (лихорадка, недомогание, гриппоподобные симптомы, нарушение сознания и др.), а также соответствующие физические проявления (тахипноэ, тахикардия, артериальная гипотензия, очаговая статоакустическая симптоматика – участок бронхиального дыхания, инспираторная крепитация, фокус мелкопузырчатых влажных хри...

А.И. Синопальников