Ведение женщин в менопаузе с эндометриозом в анамнезе

С помощью обзора отечественной и зарубежной литературы представлена позиция по ведению женщин в менопаузе с эндометриозом с точки зрения доказательной медицины. В статье приведены основные режимы и пути введения менопаузальной гормональной терапии и их преимущества. Освещена экспертная позиция по поводу ведения пациенток с эндометриозом в анамнезе в период хирургической и естественной менопаузы. Приведены сведения о распространенности и методах лечения постменопаузального эндометриоза.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) включает широкий спектр препаратов и путей введения, используемых для коррекции менопаузальных симптомов. Цель МГТ на современном этапе – частичное восполнение дефицита половых стероидов, купирование климактерических симптомов, улучшение качества жизни пациенток, обеспечение профилактики поздних обменных нарушений и сердечно-сосудистых осложнений [1].

Несмотря на доказанные преимущества и пользу гормонотерапии в отношении отдаленных последствий эстрогенного дефицита, все же препараты МГТ не должны назначаться при отсутствии четкого показания для ее применения [2, 3]. Показаниями для назначения МГТ являются [2–4]:

• вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;
• симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункция;
• профилактика и лечение остеопороза;
• низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли;
• преждевременная и ранняя менопауза;
• двусторонняя овариэктомия.

Существуют различные пути введения и режимы МГТ: пероральный, трансдермальный, локальный. Трансдермальные эстрогены вследствие отсутствия первичного пассажа через печень не обладают неблагоприятным влиянием на метаболические процессы и не повышают образование протромботических факторов. Поэтому они предпочтительны для женщин с повышенным риском венозных тромбоэмболий, ожирением и заболеваниями печени. Локальный путь введения (эстриол интравагинально) предпочтителен при генитоуринарном синдроме и вагинальной атрофии.

Режимы и характеристики менопаузальной гормональной терапии

Монотерапия эстрогенами показана женщинам с удаленной маткой вне зависимости от фазы климактерия [2, 3, 5]. При этом необходимо учитывать показания к гистерэктомии и объем операции (тотальная или субтотальная). Монотерапию эстрогенами следует назначать женщинам, перенесшим тотальную гистерэктомию. Для этого используются препараты, содержащие 17-β эстрадиол, эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат, эстриол. Пути введения: пероральный (таблетки) и парентеральный (накожный — гели, пластыри; вагинальный — таблетки, кремы, свечи, кольца; инъекционный); прерывистые курсы или непрерывный режим.

Монотерапия прогестагенами рекомендована только в фазе менопаузального перехода или в перименопаузе для регуляции цикла, профилактики гиперпластических процессов эндометрия [2, 3, 5]. Используется микронизированный прогестерон (перорально или вагинально), дидрогестерон перорально. Возможно введение внутриматочной системы с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС), особенно у женщин в период менопаузального перехода, нуждающихся в контрацепции и при наличии маточных кровотечений, не связанных с органической патологией матки.

Комбинированная эстроген-гестагенная терапия в циклическом режиме с использованием двухфазных препаратов показана женщинам с интактной маткой в фазе менопаузального перехода или в перименопаузе [2, 3, 5].

Следует информировать женщину о том, что препараты для МГТ не обладают контрацептивным эффектом.

Монофазная комбинированная терапия в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с интактной маткой.

При рассмотрении вопроса о возможности использования пациенткой МГТ следует придерживаться так называемой «временной гипотезы»: начинать гормонотерапию в возрасте моложе 60 лет или при длительности постменопаузы менее 10 лет [2, 3].

Дозу препаратов рекомендовано титровать до самой низкой оптимальной и наиболее эффективной дозы [2, 3, 6]. В Российской Федерации зарегистрированы пероральные препараты МГТ с включением стандартных (2 мг), низких (1 мг) и ультранизких (0,5 мг) доз эстрогена. Низкодозированные и ультранизкодозированные пероральные эстрогены столь же эффективны для лечения вазомоторных симптомов и имеют более благоприятный профиль побочных эффектов по сравнению со стандартными дозами гормонов. Низкодозированную МГТ (1 мг эстрадиола) можно назначать в ранней постменопаузе (спустя год после наступления менопаузы), а затем возможен переход на ультранизкодозированный режим (0,5 мг эстрадиола) при сохранении показаний к лечению [6].

В последних рекомендациях IMS [2] указано, что данные о безопасности низко- и ультранизкодозированных режимов эстроген-прогестагенных препаратов обнадеживают, так как при их приме...

Ермакова Е.И., Юренева С.В.