Ведение пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики (Клинические рекомендации)

26.03.2018
Просмотров: 699

Боль в спине объединяет широкий спектр нарушений состояния костных и мышечно-связочных структур позвоночника, занимает второе место по частоте обращений в поликлинику и третье – по количеству госпитализаций.

ВВЕДЕНИЕ

Глобальное исследование заболеваемости населения (Global Burden of Disease Study) признало боль в спине главной медицинской причиной снижения качества жизни в мире и России.

Боль в спине является междисциплинарной медицинской проблемой, но тем не менее первичное обращение этих пациентов осуществляется к терапевтам и врачам общей практики, на которых лежит ответственность за свое­временную дифференциальную диагностику и назначение полного комплекса терапии в тех случаях, когда боль в спине не является проявлением серьезного или угрожающего жизни заболевания.

Консенсус экспертов призван систематизировать известные методы диагностики, лечения и вторичной профилактики боли в спине для их обязательного применения в поликлинике терапевтом или врачом общей практики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

МКБ-10 определяет боль в спине (M54 «Дорсaлгия») как симптом, а не как нозологическую единицу, проводя разделение в зависимости от локализации.

С практической точки зрения удобно выделять три основные причины болей в спине:

1) неспецифическая (частота встречаемости 85–90%).

Термин «неспецифическая боль в спине» означает, что не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли: инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др. Помимо этого, должны отсутствовать специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия и синдром «конского хвоста») и стеноза спинномозгового канала;

2) специфическая: опухоли, в том числе метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости 4–7%);

3) боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости 7%).

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ

Среди них тяжелый физический труд, частые сгибания и наклоны туловища, подъем тяжестей, сидячий образ жизни, а также вибрационные воздействия. В группе риска находятся лица, чей труд связан с неадекватными для позвоночника нагрузками, а также люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники.

У подавляющего большинства пациентов неспецифическая боль в спине проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 2–10% случаев она принимает хроническое течение.

КЛИНИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

Основные причины боли в спине приведены в табл. 1.

Классификация

В зависимости от длительности боли она подразделяется на:

  • острую (продолжительность до 12 нед);
  • хроническую (более 12 нед).

Клиническая картина

Учитывая, что чаще всего боль локализуется в нижней части спины, в последующем тексте Клинических рекомендаций большее внимание будет уделено боли именно в нижней части спины (БНЧС)3.

Как правило, боль в нижней части спины возникает остро после физической нагрузки, неловкого движения, переохлаждения, усиливается при движениях, в определенной позе и уменьшается после отдыха, растирания или разминания болезненных мышц. Боли могут ограничивать объем произвольных движений. О вовлечении в патологический процесс корешков можно говорить при выявлении чувствительных, рефлекторных или двигательных нарушений, простреливающих болей, иррадиирующих в нижние конечности.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

При первичном обращении пациента с болью в нижней части спины в поликлинику необходимо исключить «красные флаги» (табл. 2) и при их наличии провести дополнительные обследования и/или направить на консультацию к специалистам. Распределение обязанностей среди специалистов приведено в табл. 3.

Основные вопросы, которые нужно задавать при опросе и осмотре пациента с болью в спине для исключения угрожающей жизни патологии, требующей дополнительного обследования и консультации узкого специалиста, приведены в табл. 4.

Стандартное терапевтическое...

Список литературы

  1. Подчуфарова Е.В. Боль в спине, в книге: Боль (практическое руководство для врачей) / Под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М.: Издательство РАМН, 2011. 512с.; с. 230–297.
  2. Давыдов О.С. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 годы. Российский журнал боли. № 3–4. 2015. Стр. 5–12.
  3. Вёрткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю. Коморбидность и боль в нижней части спины: актуальные вопросы. Справочник поликлинического врача. 2016; 5: 30-35.
  4. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. Клинические рекомендации. Под ред. Н.Н. Яхно. 2-е изд. Москва: ИМА-пресс; 2014. 72 с.
  5. Неспецифическая боль в нижней части спины. Методические рекомендации Департамента здравоохранения Москвы. М.: 2014, 32 с.
  6. Парфёнов В.А., Исайкин А.И. Боль в нижней части спины: мифы и реальность. М.: ИМА-Пресс, 2016. 104 с.
  7. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S169-S191
  8. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet.2015;386:743-800
  9. Itz C.J., Willems P.C., Zeilstra D.J., Huygen F.J. Dutch Multidisciplinary Guideline for Invasive Treatment of Pain Syndromes of the Lumbosacral pine. Pain Pract. 2016;15:90-110.
  10. Kuijpers T., van Middelkoop M., Rubinstein S.M. et al. A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J. 2011;20:40-50
  11. Manchikanti L., Abdi S., Atluri S. et al. An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. Pain Physician. 2013;16(2 Suppl):S49-S283.
  12. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:514-530
  13. Rubinstein S.M., van Middelkoop M., Assendelft W.J. et al. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2011;13:E825-E846.
  14. Savigny P., Kuntze S., Watson P. et al. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners; 2009. 235 p.

Об авторах / Для корреспонденции

Аркадий Львович Вёрткин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ)
им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Андрей Евгеньевич Каратеев, д.м.н., профессор, зав. лабораторией гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях Научно-исследовательского института ревматологии (ФГБНУ НИИР) им. В.А. Насоновой, Москва

Михаил Львович Кукушкин, д.м.н., профессор, зав. лабораторией патофизиологии боли Научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии РАН, Москва

Владимир Анатольевич Парфёнов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирурги Первого московского Государственного медицинского Университета (ПМГМУ) им. И.М. Сеченова, Москва

Николай Николаевич Яхно, д.м.н., профессор, академик РАН, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета (ПМГМУ) им. И.М. Сеченова, Москва

Герман Юрьевич Кнорринг, к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Анатолий Иванович Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАН, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь