Ведение пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики (Клинические рекомендации)

26.03.2018
Просмотров: 806

Боль в спине объединяет широкий спектр нарушений состояния костных и мышечно-связочных структур позвоночника, занимает второе место по частоте обращений в поликлинику и третье – по количеству госпитализаций.

ВВЕДЕНИЕ

Глобальное исследование заболеваемости населения (Global Burden of Disease Study) признало боль в спине главной медицинской причиной снижения качества жизни в мире и России.

Боль в спине является междисциплинарной медицинской проблемой, но тем не менее первичное обращение этих пациентов осуществляется к терапевтам и врачам общей практики, на которых лежит ответственность за свое­временную дифференциальную диагностику и назначение полного комплекса терапии в тех случаях, когда боль в спине не является проявлением серьезного или угрожающего жизни заболевания.

Консенсус экспертов призван систематизировать известные методы диагностики, лечения и вторичной профилактики боли в спине для их обязательного применения в поликлинике терапевтом или врачом общей практики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

МКБ-10 определяет боль в спине (M54 «Дорсaлгия») как симптом, а не как нозологическую единицу, проводя разделение в зависимости от локализации.

С практической точки зрения удобно выделять три основные причины болей в спине:

1) неспецифическая (частота встречаемости 85–90%).

Термин «неспецифическая боль в спине» означает, что не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли: инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др. Помимо этого, должны отсутствовать специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия и синдром «конского хвоста») и стеноза спинномозгового канала;

2) специфическая: опухоли, в том числе метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости 4–7%);

3) боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости 7%).

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ

Среди них тяжелый физический труд, частые сгибания и наклоны туловища, подъем тяжестей, сидячий образ жизни, а также вибрационные воздействия. В группе риска находятся лица, чей труд связан с неадекватными для позвоночника нагрузками, а также люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники.

У подавляющего большинства пациентов неспецифическая боль в спине проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 2–10% случаев она принимает хроническое течение.

КЛИНИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

Основные причины боли в спине приведены в табл. 1.

Классификация

В зависимости от длительности боли она подразделяется на:

  • острую (продолжительность до 12 нед);
  • хроническую (более 12 нед).

Клиническая картина

Учитывая, что чаще всего боль локализуется в нижней части спины, в последующем тексте Клинических рекомендаций большее внимание будет уделено боли именно в нижней части спины (БНЧС)3.

Как правило, боль в нижней части спины возникает остро после физической нагрузки, неловкого движения, переохлаждения, усиливается при движениях, в определенной позе и уменьшается после отдыха, растирания или разминания болезненных мышц. Боли могут ограничивать объем произвольных движений. О вовлечении в патологический процесс корешков можно говорить при выявлении чувствительных, рефлекторных или двигательных нарушений, простреливающих болей, иррадиирующих в нижние конечности.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

При первичном обращении пациента с болью в нижней части спины в поликлинику необходимо исключить «красные флаги» (табл. 2) и при их наличии провести дополнительные обследования и/или направить на консультацию к специалистам. Распределение обязанностей среди специалистов приведено в табл. 3.

Основные вопросы, которые нужно задавать при опросе и осмотре пациента с болью в спине для исключения угрожающей жизни патологии, требующей дополнительного обследования и консультации узкого специалиста, приведены в табл. 4.

Стандартное терапевтическое обследование обязательно включает дифференциальную диагностику заболеваний и выявление лихорадки, похудания, изменения формы суставов, цвета кожных покровов, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома и др.

Для оценки выраженности и динамики болевого синдрома используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (рис.).

Минимальный лабораторный диагностический набор состоит из анализа крови и мочи, оценки скорости клубочковой фильтрации, концентраций глюкозы и при наличии возможности высокоточного С-реактивного белка.

Минимальный инструментальный набор состоит из измерения артериального давления, ЭКГ, рентгеновского исследования органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Инструментальные методы (рентгенография позвоночника, КТ или МРТ, сцинтиграфия, денситометрия) назначаются терапевтом при наличии «красных флагов».

Алгоритм ведения пациента с болью в спине представлен в Приложении 1.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

Лечение боли в спине

К общим принципам лечения болей в спине относится информирование пациента об основных причинах боли в спине, о роли активного образа жизни и дозированной физической нагрузки, избегании длительного постельного режима.

Общая терапия болевого синдрома в спине преду­сматривает применение средств, влияющих на патогенетические основные механизмы: воспаление, болезненный мышечный гипертонус, нарушение трофики нервной ткани и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Основные положения по использованию НПВП при болях в спине:

  1. НПВП назначаются сразу же после установки диагноза, перорально в средней или максимальной терапевтической дозе.
  2. Инъекционные формы НПВП могут использоваться в течение первых 2–5 дней, согласно инструкции, при наличии выраженной боли или невозможности перорального приема.
  3. Длительность курса НПВП определяется временем, необходимым для максимально полного купирования боли и восстановления функции опорно-двигательного аппарата.
  4. Критерием хорошей эффективности является уменьшение боли не менее чем на 50% от исходного уровня и не позднее 5–7 дней после назначения препарата в полной терапевтической дозе.
  5. Неэффективность терапии (уменьшение интенсивности боли менее 20% от исходного уровня) с помощью адекватных доз НПВП в течение 2–4 нед служит основанием для назначения консультации невролога.
  6. При назначении НПВП всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений (см. Приложение 2). Не следует комбинировать два и более различных препарата этой группы, а также использовать дозы, превышающие рекомендованные.
  7. Во всех случаях для предупреждения нежелательных реакций НПВП должны назначаться ингибиторы протонной помпы (например, омепразол, рабепразол).
  8. Локальные формы НПВП (мази, гели и др.) следует использовать лишь при умеренной/слабой боли, а также при наличии противопоказаний для системных НПВП.

Тактика назначения широко применяемых НПВП

Кеторолак

Традиционный НПВП (неселективный ингибитор циклооксигеназы) с высоким анальгетическим потенциалом. Кеторолак целесообразно использовать при сильной боли в спине, вызывающей значительные страдания и нарушения функции («не могу из-за боли встать»). В начале лечения может применяться парентерально в виде в/м или в/в инъекций по 30 мг 3–4 раза в сутки, на срок до 2 сут. Затем переходят на пероральный прием по 10 мг 3 раза в день. Общая длительность приема не более 5 дней.

Напроксен

Традиционный НПВП (неселективный ингибитор ЦОГ-2), который используется для купирования умеренной или выраженной боли. Назначается в дозе 500 мг 2 раза в день после приема пищи. Для купирования БС обычно требуется курс 2–4 нед. Напроксен достаточно часто вызывает нежелательные реакции со стороны ЖКТ, но при этом считается наиболее безопасным НПВП в отношении сердечно-сосудистой системы. Препарат уменьшает натрийуретический и диуретический эффект фуросемида; может усилить гипотензию, вызываемую бета-адреноблокаторами.

Нимесулид

Умеренно селективный ингибитор ЦОГ-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости и финансовой доступности, что позволяет рассматривать его как средство выбора для лечения скелетно-мышечной боли. Нимесулид назначается при умеренной или выраженной боли в спине перорально по 100 мг 2 раза в день 2–4 нед.

Целекоксиб

Высокоселективный ингибитор ЦОГ-2 с ми­ни­­­­­мальным риском развития гастропатии. Применяется в дозе 200 мг 2 раза в сутки, с последующим переходом на 200 мг 1 раз, для поддерживающей терапии. При острой боли рекомендованная однократная стартовая доза составляет 400 мг с последующим переходом на 200 мг 2 раза в сутки. Целекоксиб не применяется после аортокоронарного шунтирования, при клинических проявлениях ишемической болезни сердца, перемежающейся хромоте, после перенесенного инсульта.

Противопоказания для назначения системных НПВП (подробнее в Приложении 3):

  • высокий риск кардиоваскулярных осложнений;
  • язва или эрозии желудочно-кишечного тракта (по результатам эндоскопического исследования);
  • хроническая болезнь почек при СКФ <30 мл/ мин;
  • воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона);
  • аллергия на НПВП;
  • беременность.

Во всех случаях пользоваться утвержденной инструкцией по применению конкретного препарата.

Комбинирование НПВП с нейротропными витаминами

Нейротропные витамины стимулируют процессы, улучшающие функцию нервной системы и уменьшающие болевой синдром. В частности, витамин В1 улучшает энергообеспечение нейронов, витамин В6 контролирует синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, витамин В12 активирует синтез липопротеинов, служащих структурным элементом миелиновых волокон. Комплекс витаминов В1, В6, В12 тормозит прохождение болевых импульсов не только на уровне заднего рога, но и в таламусе.

Во многих исследованиях подтверждено потенцирующее действие витаминов группы В при болях в спине при применении НПВП.

В последние годы стали активно применяться трехкомпонентные комплексы, содержащие В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин) в высоких дозах в одной таблетке или ампуле. Примером комбинации такого рода является препарат Нейробион. Используется ступенчатая терапия: сначала инъекционная форма (1 амп./сут) до снятия острых симптомов, далее пероральный прием по 1 табл. 3 раза в день.

Миорелаксанты

При наличии признаков выраженного мышечного спазма и неэффективности монотерапии НПВП рекомендованы миорелаксанты. Назначаются короткими курсами (на 7–14 дней). Среди миорелаксантов используются тизанидин, обладающий центральным миорелаксирующим и анальгезирующим действием, а также толперизон, у которого механизм действия реализуется за счет подавления рефлекторной активности на уровне спинного мозга.

Лекарственный формуляр приведен в Приложении 4.

НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ

Острая неспецифическая боль

Информирование пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности быстрого выздоровления при соблюдении рекомендаций врача. Постельный режим не показан; в тех случаях, когда пациенты вследствие интенсивной боли вынуждены лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 2 дней. Нет оснований рекомендовать пациентам с болью в спине спать на жесткой поверхности. Избегать как чрезмерной двигательной и физической активности, так и длительных статических нагрузок.

Привлечение других специалистов (кинезотерапевта, психолога и др.) осуществляет невролог.

Список литературы

  1. Подчуфарова Е.В. Боль в спине, в книге: Боль (практическое руководство для врачей) / Под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М.: Издательство РАМН, 2011. 512с.; с. 230–297.
  2. Давыдов О.С. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 годы. Российский журнал боли. № 3–4. 2015. Стр. 5–12.
  3. Вёрткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю. Коморбидность и боль в нижней части спины: актуальные вопросы. Справочник поликлинического врача. 2016; 5: 30-35.
  4. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. Клинические рекомендации. Под ред. Н.Н. Яхно. 2-е изд. Москва: ИМА-пресс; 2014. 72 с.
  5. Неспецифическая боль в нижней части спины. Методические рекомендации Департамента здравоохранения Москвы. М.: 2014, 32 с.
  6. Парфёнов В.А., Исайкин А.И. Боль в нижней части спины: мифы и реальность. М.: ИМА-Пресс, 2016. 104 с.
  7. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S169-S191
  8. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet.2015;386:743-800
  9. Itz C.J., Willems P.C., Zeilstra D.J., Huygen F.J. Dutch Multidisciplinary Guideline for Invasive Treatment of Pain Syndromes of the Lumbosacral pine. Pain Pract. 2016;15:90-110.
  10. Kuijpers T., van Middelkoop M., Rubinstein S.M. et al. A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J. 2011;20:40-50
  11. Manchikanti L., Abdi S., Atluri S. et al. An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. Pain Physician. 2013;16(2 Suppl):S49-S283.
  12. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:514-530
  13. Rubinstein S.M., van Middelkoop M., Assendelft W.J. et al. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2011;13:E825-E846.
  14. Savigny P., Kuntze S., Watson P. et al. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners; 2009. 235 p.

Об авторах / Для корреспонденции

Аркадий Львович Вёрткин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ)
им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Андрей Евгеньевич Каратеев, д.м.н., профессор, зав. лабораторией гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях Научно-исследовательского института ревматологии (ФГБНУ НИИР) им. В.А. Насоновой, Москва

Михаил Львович Кукушкин, д.м.н., профессор, зав. лабораторией патофизиологии боли Научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии РАН, Москва

Владимир Анатольевич Парфёнов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирурги Первого московского Государственного медицинского Университета (ПМГМУ) им. И.М. Сеченова, Москва

Николай Николаевич Яхно, д.м.н., профессор, академик РАН, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета (ПМГМУ) им. И.М. Сеченова, Москва

Герман Юрьевич Кнорринг, к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Анатолий Иванович Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАН, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь