Ведение пациентов с инсомнией (бессонницей) в амбулаторной практике терапевта

Аннотация. В статье рассматриваются основные аспекты диагностики и лечения инсомнии, актуальные для практикующих врачей-терапевтов. Инсомния, будучи одним из наиболее распространенных расстройств сна, значительно влияет на качество жизни пациентов с заболеваниями внутренних органов, многие проявления которых сами по себе способствуют хронизации и утяжелению инсомнического расстройства, формируя порочный круг. Важные аспекты ведения пациентов с инсомнией – своевременная диагностика, коррекция поведенческих факторов и использование доступных и безопасных снотворных средств. Эти меры способствуют предотвра­щению трансформации острой инсомнии в хроническую форму и улучшают прогноз в отношении качества жизни пациентов с терапевтической патологией.

ВВЕДЕНИЕ

Под инсомнией, или бессонницей, понимают синдром, клинически выражающийся в нарушении инициации, продолжительности или консолидации сна, не имеющий связи с внешними ограничениями в виде недостаточного времени или плохих условий для сна и приводящий к нарушению дневного функционирования пациента [1]. В структуре инсомнического расстройства выделяют пресомнические (трудности начала сна), интрасомнические (трудности его поддержания) и постсомнические (невозможность продолжения сна в ранние утренние часы) нарушения.

Основное проявление пресомнических расстройств – увеличенное время засыпания, превышающее 30 мин. Длительное существование этой проблемы приводит к тому, что обстановка спальни в целом становится условно-рефлекторным стимулом, вызывающим снижение вечерней сонливости при укладывании в постель и формирование так называемого страха кровати. Время засыпания возрастает, а наступающая дремота легко прерывается внешними стимулами, такими как посторонние звуки или физиологические миоклонии. По причине избыточного внимания к этим внешним раздражающим факторам может формироваться более глубокое расстройство восприятия сна – агнозия засыпания, когда наутро пациент бывает уверен, что сон так и не наступил [2, 3].

Об интрасомнических нарушениях говорят при частых ночных пробуждениях с длительным и затрудненным последующим засыпанием. Провоцирующие факторы прерывания сна могут иметь как экзогенное, так и эндогенное происхождение, например внешний шум или позывы к мочеиспусканию. Несмотря на то что люди, не страдающие бессонницей, также могут пробуждаться вследствие этих воздействий, порог для их восприятия в норме остается достаточно высоким, а засыпание после таких пробуждений происходит довольно быстро и чаще всего амнезируется, в то время как при бессоннице даже незначительной выраженности стимулы могут обусловливать длительные пробуждения. Физиологической основой снижения порога пробуждения, как было показано в исследованиях с использованием полисомнографии, выступает недостаточная глубина сна (увеличенная доля его поверхностных стадий в ущерб глубоким), а также повышенная двигательная активность во время сна [2, 3]. Формальным критерием интрасомнических нарушений служит показатель продолжительности времени бодрствования в период сна, который в норме не должен превышать 20 мин.

Расстройства, возникающие непосредственно после пробуждения, называют постсомническими. Главная жалоба, характеризующая этот домен инсомнических расстройств, – ранние утренние пробуждения, при которых пациенты оказываются не способны продолжить сон, несмотря на его недостаточную продолжительность для полноценного отдыха. Это состояние часто сопровождается чувством разбитости, сниженной работоспособности и усталости в течение дня. Сокращение общего времени сна до менее чем 6,5 ч вследствие ранних утренних пробуждений считается критерием их клинической значимости.

ИНСОМНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Бессонница представляет значительный интерес как медико-социальная проблема ввиду высокой распространенности и коморбидности как с заболеваниями психоневрологического профиля, так и с соматической патологией. От 46 до 69% пациентов первичного звена здравоохранения сообщают о наличии у них по крайней мере преходящей бессонницы [4–6]. Этот показатель значительно превышает оценку распространенности инсомнии в общей популяции в 10–35% [7, 8]. Такое расхождение можно объяснить более высокой подверженностью нарушениям сна у пациентов, обращающихся за медицинской помощью, по сравнению со здоровыми людьми. Статус инсомнии для отдельных нозологических форм отличается: в случае некоторых заболеваний (например, депрессии, психотических расстройств) она может быть частью клинической картины, другие заболевания могут служить провоцирующим фактором, вызывая развитие бессонницы у предрасположенных лиц.

Болезни внутренних органов нередко сопровождаются снижением функциональной активности пациента и гиподинамией, что влечет за собой снижение «давления сна» в вечернее время и, как следствие, трудности засыпания (пресомнические нарушения). При наличии болевого синдрома, никтурии возрастает вероятность частых ночных пробуждений, т. е. интрасомнических расстройств. Наконец, реакция пациента на болезнь и связанная с ней депрессивная симптоматика могут приводить к нарушениям сна пре-, интра- или постсомнического характера. Таким образом, возможный характер бессонницы при болезнях внутренних органов охватывает весь спектр инсомнических нарушений.

Для понимания взаимосвязи инсомнии и течения различных заболеваний внутренних органов необходимо изучение распространенности бессонницы при определенных нозологических формах, а также оценка связи бессонницы с особенностями клинической картины и выраженностью

Е.Д. Спектор, М.Г. Полуэктов