Ведение пациентов с острым ишемическим инсультом, быстрым регрессом неврологических нарушений и персистирующей окклюзией сосуда: реальная клиническая дилемма

01.01.2011
749

Согласно данным, у 8–10% пациентов c инсультом, поступающих в отделение неотложной помощи в пределах терапевтического окна для проведения тромболизиса с незначительным или быстро разрешающимся неврологическим дефицитом (БРД), выявляют проксимальную окклюзию артерий мозга (ПОА) [1, 2]. Лечение таких пациентов, особенно если у них нет неврологических симптомов или есть лишь минимальный неврологический дефицит в виде незначительного функционального нарушения, является сложной задачей, поскольку исход у них непредсказуем. Сторонники тромболизиса утверждают, что современное лечение острого ишемического инсульта основано на предположении, что реканализация и последующая реперфузия имеют большое значение для сохранения ткани мозга и наступления благоприятных исходов и что своевременное проведение тромболитической терапии является лучшим вариантом, чем ожидание клинического ухудшения, которое может произойти вне пределов терапевтического окна. Противники этой точки зрения утверждают, что проведение тромболитической терапии у бессимптомных пациентов нецелесообразно, и приводят в качестве аргумента цитату “Primum non nocere”.

Доктора M. Kohrmann и P.D. Schellinger предоставили убедительные данные, показывающие, что риск неврологического ухудшения у пациентов с незначительным неврологическим дефицитом или БРД намного превышает риск геморрагических осложнений тромболизиса, и призвали не сомневаться в эффективности проведения тромболизиса даже у пациентов с полным отсутствием симптомов. Доктор D.S. Liebeskind является сторонником консервативного подхода “выжидай и следи” при внедрении медицинских стратегий по улучшению церебральной гемодинамики и коллатерального кровотока.

Так ли все просто, как представляют эти опытные участники дискуссии? Мы изначально придерживались крайних точек зрения, но быстро поняли, что в отношении роли тромболитической терапии у пациентов с незначительным неврологическим дефицитом или БРД существует несомненное клиническое равновесие. Давайте внимательно изучим данные.

Во-первых, в различных исследованиях приведены данные о частоте развития неблагоприятных исходов (от 25 до 64%), причем у пациентов с незначительным дефицитом или БРД при поступлении и у пациентов с ПОА чаще всего происходило клиническое ухудшение [1, 2]. Тем не менее большинство из этих исследований были ретроспективными и включали лишь несколько пациентов с ПОА. В этих исследованиях не удалось выявить четкой связи между незначительным дефицитом или БРД и неблагоприятным исходом, а также определить, что неблагоприятный исход был прямым следствием первичного “легкого” поражения с невыраженными симптомами при поступлении. В большинстве этих исследований также объединили все “малые инсульты” в одну категорию, основываясь на оценках (от 0 до 10 баллов) по шкале NIH при поступлении. Результаты исследований, в которых классифицировали “малый инсульт” на основании клинических данных и результатов нейровизуализации, показывают, что у пациентов с оценкой по NIHSS не более 3 баллов и у пациентов без неврологического дефицита при первоначальном обследовании риск развития повторного инсульта ниже, а исходы благоприятные [3, 4]. Еще раз отметим, что в эти исследования включали только небольшое число пациентов с проксимальной окклюзией артерий мозга.

Во-вторых, польза от проведения тромболизиса при лечении инсульта с незначительным неврологическим дефицитом и БРД неясна, поскольку в предыдущих рандомизированных контролируемых испытаниях тромболитической терапии при инсульте не использовали визуализацию сосудов и исключили пациентов с незначительным неврологическим дефицитом и БРД.

В-третьих, частота развития реканализации после проведения внутривенного системного тромболизиса остается относительно низкой, в связи с чем при проведении тромболизиса не всегда можно предотвратить клиническое ухудшение или развитие повторного инсульта.

В-четвертых, согласно данным, риск развития симптомных внутричерепных кровоизлияний после тромболизиса у пациентов с незначительным неврологическим дефицитом или БРД низкий. Однако эти оценочные показатели основаны на данных очень небольшого числа пациентов, а риск развития симптомных внутричерепных кровоизлияний, особенно при поздней реканализации, у пациентов с ПОА неизвестен. Кроме того, нет данных о дополнительном риске при проведении экстренных эндоваскулярных вмешательств и, скорее всего, его тоже необходимо учитывать.

В целом данные исследований демонстрируют, что риск развития неврологического ухудшения и последующего неблагоприятного исхода у пациентов с незначительным неврологическим дефицитом или БРД при наличии ПОА не является незначительным; БРД может предвещать клиническое ухудшение с потенциально тяжелыми последствиями. Кроме интуитивных соображений, нет косвенных данных или данных рандомизированных исследований, свидетельствующих о пользе или вреде проведения тромболизиса у таких пациентов. Отметим также недостаточное количество проспективных данных о естественном течении “малого инсульта” или БРД, основанных на характере симптомов при поступлении, наличии или отсутствии окклюзии сосудов, локализации окклюзии сосудов (проксимальная часть СМА vs дистальный отдел СМА, внутренней сонной артерии или основной артерии), параметров визуализации перфузии, а также полезности краткосрочной антикоагулянтной терапии для предотвращения миграции тромба или гипотензивной терапии, или гемодилюции для улучшения мозгового кровообращения и коллатерального кровотока.

Такие исследования крайне необходимы для разработки индивидуальных подходов к лечению подобных пациентов. Мы надеемся, что продолжающееся испытание Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke Trial и запланированное испытание Potential of rt-PA for Ischemic Strokes with Mild Symptoms Trial помогут найти ответы на указанные вопросы.

В настоящее время мы согласны с тем, что целесообразно проводить тромболизис пациентам с умеренным функциональным дефицитом, таким как афазия или парез, в надежде на восстановление функции, но мы по-прежнему расходимся во мнении относительно его проведения у пациентов с полным отсутствием симптомов. Таким образом, спор продолжается...

Список литературы

1. Nedeltchev K., Schwegler B., Haefeli T., Brekenfeld C., Gralla J., Fischer U., Arnold M., Remonda L., Schroth G., Mattle H.P. Outcome of stroke with mild or rapidly improving symptoms. Stroke. 2007;38:2531–2535.
2. Coutts S.B., O’Reilly C., Hill M.D., Steffenhagen N., Poppe A.Y., Boyko M.J., Puetz V., Demchuk A.M.; Calgary CTA study group. Computed tomography and computed tomography angiography findings predict functional impairment in patients with minor stroke and transient ischaemic attack. Int J Stroke. 2009;4:448–453.
3. Coutts S.B., Hill M.D., Campos C.R., Choi Y.B., Subramaniam S., Kosior J.C., Demchuk A.M.; VISION Study Group. Recurrent events in transient ischemic attack and minor stroke: what events are happening and to which patients? Stroke. 2008;39: 2461–2466.
4. Fischer U., Baumgartner A., Arnold M., Nedeltchev K., Gralla J., De Marchis G.M., Kappeler L., Mono M.L., Brekenfeld C., Schroth G., Mattle H.P. What is a minor stroke? Stroke. 2010;41: 661–666.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь