Ведение пациентов с промежуточным повышением уровня PSA

Определение уровня простат-специфического антигена (PSA) является, как правило, первым этапом в диагностическом процессе, направленном на выявление рака простаты. При этом PSA является нормальным компонентом секрета предстательной железы, выполняющим роль протеолитического фермента и участвующим в процессах разжижения эякулята. Поэтому его молекулы и в норме могут присутствовать в периферической крови, а концентрация PSA в ней будет зависеть от двух основных факторов: количества PSA-продуцирующих клеток в организме и от целостности гистогематического барьера. Это соединение обладает относительно большой молекулярной массой (около 34 кДа) и перед попаданием в кровь должно преодолеть базальную мембрану протока железы, строму простаты и базальную мембрану капилляра. Таким образом, более интенсивной диффузии молекул PSA в кровь будут способствовать повреждение структуры протоков и капилляров, что возможно при простом механическом воздействии на простату. При воспалении дополнительно наблюдается увеличение проницаемости сосудов, а при неопластических процессах влияют такие факторы, как неоангиогенез и увеличение количества клеток, экспрессирующих PSA.

Учитывая вышеизложенное, PSA по своей сути является маркером любых заболеваний предстательной железы, а не только рака. Но именно аденокарцинома простаты является наиболее значимым из них в отношении продолжительности и качества жизни мужчины, из-за чего PSA традиционно рассматривается как онкомаркер.

Известно, что уровень PSA повышается после семяизвержения и механического раздражения предстательной железы. Период полувыведения PSA составляет около 2,5 суток, поэтому в таких случаях требуется выдержать определенный срок перед выполнением анализа во избежание ложноположительных результатов. Как правило, эякуляция и езда на велосипеде приводят лишь к небольшим колебаниям уровня PSA, которые нивелируются через 2–3-е суток. После пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования или ригидной цистоскопии необходимо выдержать одну неделю перед сдачей крови. Наконец, если по какой-то причине требуется повторное определение уровня PSA после биопсии или трансуретральной резекции простаты, лучше это делать не раньше, чем через 6 недель. Это же справедливо в отношении пациентов, перенесших острый инфекционно-воспалительный процесс.

Само понятие «пограничного» или «промежуточного» повышения уровня PSA является не столь однозначным. Традиционно границами серой зоны считаются показатели 4 нг/мл и 10 нг/мл, но эти показатели основаны исключительно на инструкции к тест-системе Hybritech. В то же время есть исследования, в которых рак простаты встречается у 15–22% мужчин с уровнем PSA менее 4 нг/мл, причем сюда относятся и случаи аденокарциномы с суммой Глисона 7 и выше. В Великобритании одновременно действуют два набора клинических рекомендаций: в одном из них рассматривается порог 3 нг/ мл, в другом – 3,5 нг/мл. Crawford et al. установили, что при уровне PSA более 1,5 нг/мл риск обнаружения рака простаты в 10 раз выше, чем у мужчин с уровнем менее 1,5 нг/мл. Основываясь на этом, они предложили понятие early warning zone для диапазона от 1,5 до 4 нг/мл.

Тактика при «промежуточном» уровне PSA может варьироваться от повторного тестирования до применения инвазивных методов диагностики (в большинстве случаев – трансректальная или трансперинеальная биопсия простаты). Применение дополнительных биомаркеров и МРТ может помочь в определении показаний к биопсии.

В последние годы наблюдается тенденция к тому, что некоторые врачи пренебрегают повторным определением уровня PSA. Однако динамика этого показателя при пов...