Вибромагнитный массаж и ионофорез в терапии хронического цистита у женщин в постменопаузе

01.12.2010
1540

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского; ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала; Лечебно-диагностический центр «ДеВита», Москва; ООО «ТРИМА», Саратов

С целью обоснования возможности местной терапии хронического рецидивирующего цистита у женщин в постменопаузе обследовано 76 пациенток (средний возраст 66,4 года), страдающих хроническим рецидивирующим циститом. В контрольной группе наряду с традиционной терапией использовалась местная заместительная гормонотерапия. В основной группе местная гормонотерапия была дополнена вагинальной вибромагнитотерапией, а традиционная системная антибактериальная заменена местной (ионофорез). Вся физиотерапия проводилась с помощью отечественного аппарата АМУС-01-«ИНТРАМАГ» с приставкой «Ректомассажер». Иммунологический анализ влагалищного отделяемого, бактериальные и клинические исследования выявили преимущества местной терапии с использованием физиовоздействий. Интегральный показатель эффективности лечения в основной группе в 1,8 раза превосходил соответствующее значение в контрольной группе.

В настоящее время отмечен рост инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы. Наиболее распространенным из них является цистит, характеризующийся вялым рецидивирующим течением, устойчивым к антибактериальной терапии. Рецидивирующий характер хронического цистита обусловлен как персистенцией инфекции, так и реинфицированием в связи с близостью расположения входов влагалища и уретры. Эта проблема усугубляется в период постменопаузы. Известно, что при недостатке эстрогенов в этот период в составе флоры влагалища уменьшается количество лактобактерий. Это повышает уровень вагинального рН и увеличивает колонии уропатогенов [15].

Результаты эпидемиологических исследований показали, что среди женщин до 55 лет рецидивы цистита выявляются у 36% больных в течение года, а среди женщин более старшего возраста — у 53% [2]. В России распространенность цистита составляет 26—36 млн случаев в год.

С одной стороны, цистит часто возникает как вторичная патология, а с другой — осложняет течение имеющихся заболеваний половых органов, уретры, почек и самого мочевого пузыря [14]. Создаются благоприятные условия для хронизации процесса. Известно, что при хронических заболеваниях возникает транзиторная дисфункция иммунной системы [5]. Это состояние усугубляется системной антибактериальной терапией.

Важнейшим звеном патогенетического лечения при цистите является иммуномодулирующая терапия [6]. В ее задачи входят: стимуляция фагоцитарной активности, нормализация баланса Т-клеточного звена иммунитета, стимуляция интерферонового звена. Однако медикаментозная коррекция Т-иммунитета (тималин, тимопотин, тимоген и др.) создает угрозу трудноконтролируемых аутоиммунных процессов в связи с опасностью избыточной стимуляции Т-лимфоцитов. При использовании липополисахаридов или индукторов интерферона стимуляция В-лимфоцитов и перегрузка макрофагов могут привести к повы­шенной продукции иммуноглобулинов и другим нарушениям, вследствие чего развиваются иммунопатологические состояния.

Это диктует необходимость поиска новых, безопасных и эффективных методов восстановления иммунитета и использования местной терапии, как иммуномодулирующей так и антибактериальной, которая могла бы адекватно заменить системную.

У женщины в период постменопаузы вероятной причиной рецидивирующего течения цистита считают урогенитальную атрофию [6]. На ее фоне снижается бактериостатическая активность слизистой оболочки мочевого пузыря (МП), связанная с выработкой специфических мукополисахаридов и секреторного иммуноглобулина А (sIgA). При нормальном функционированиииммунной системы в моче и отделяемом из цервикального канала могут содержаться интерлейкины (ИЛ) и интерфероны (ИФН) [5].

Для преодоления атрофических изменений слизистой влагалища используют местное введение эстрогенов [4, 9]. Известно также иммуномодулирующее действие ряда физических факторов, в частности вибрации и магнитного поля [1, 12].С целью создания депо антибактериальных препаратов в слизистой МП разработаны методики внутрипузырного ионофореза [10].

Объединить эти разрозненные методы в единую комплексную тактику лечения позволяет отечественный аппаратный комплекс АМУС-01 «ИНТРАМАГ».

Целью исследования явилось клинико-иммунологическое обоснование возможности местной терапии хронического рецидивирующего цистита у женщин в постменопаузе.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 76 пациенток в возрасте от 52 до 78 лет (средний возраст 66,4 года) в постменопаузе, с хроническим рецидивирующим циститом.

Из исследования исключались пациентки с травматическими и предраковыми состояниями шейки матки, с обнаруженными при УЗИ камнями, опухолями МП, с гиперактивным МП, с наличием тяжелой соматической патологии, а также с необходимостью проведения системной заместительной гормонотерапии.

Иммунологические тесты проводили стандартизованными методами. Забор влагалищного отделяемого осуществляли во время клинико-инструментального обследования в пробирки Эппендорфа без использования ферментных препаратов. Уровень sIgA во влагалищном отделяемом определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем sIgA-ИФА-БЕСТ-СТРИП (ЗАО «Вектор-Бест»). Для выявления лизоцимной активности вагинального секрета использовали стандартный микролизисный тест, основанный на способности антибактериального фермента муромидазы вызывать задержку роста Micrococcus lysodeicticus. При отмеривании необходимого объема отделяемого расчет sIgA производили на 1 г общего белка, определяемого по биуретовой реакции.

Дополнительно в отделяемом определяли содержание ИЛ (ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-8) и ИФН-γ методом ИФА с использованием коммерческих наборов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Результаты иммунологического исследования сравнивали с показателями у здоровых женщин (n=16).

В ходе исследования больные заполняли дневник мочеиспусканий. Проводили пробу с натуживанием, уретроцистоскопию, уродинамическое исследование, исследование рН с помощью индикаторных полосок.

Все исследования выполняли до и спустя 2 нед после лечения. Контрольное обследование осуществляли через 2 мес [9].

Больные случайным образом были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (контрольная) вошли36 пациенток, получавших традиционное лечение (системная антибактериальная терапия фторхинолонами, уроантисептики, спазмолитики) и местную заместительную гормонотерапию (интравагинальное введение эстриола в виде крема овестин в количестве 0,5 г). Крем вводился ежедневно на ночь в течение 2 нед, а затем в поддерживающей дозе 2 раза в неделю до контрольного обследования [4, 9].

Больные 2-й группы (основная, n=40) также получали заместительную гормонотерапию с использованием крема овестин. При этом крем вводился непосредственно перед физиотерапией в виде вибромагнитного воздействия вагинально, а антибактериальная терапия проводилась местно в виде ионофореза внутрипузырно-трансуретральным доступом. Одновременно с ионофорезом проводилась магнитотерапия бегущим магнитным полем по надлобковой методике — расположение излучателей магнитного поля в проекции мочевого пузыря. С учетом чувствительности выявленных возбудителей к антибиотикам осуществляли вагинально-цервикальный ионофорез соответствующих препаратов.

Физиотерапевтическая процедура включала два последовательных этапа: сначала антибактериальное воздействие с помощью ионофореза, затем (спустя 15—20 мин) — вибромагнитное в присутствии крема овестин. Экспозиция первого этапа — 15 мин, второго — 5—7 мин.

Первый этап воздействия проводили с помощью аппарата АМУС-01-»ИНТРАМАГ», второй — с использованием приставки к нему «Ректомассажер» (регистрационное удостоверение № 29/06070902/4566-02, производство ООО «ТРИМА»). Для удобства проведения вибромагнитного воздействия вибратор приставки «Ректомассажер» помещался в презерватив (см. рисунок).

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ Statistika for Windows с использованием критерия Стьюдента для независимых выборок при попарном сравнении средних значений. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

При осмотре в зеркалах эпителий влагалища выглядел бледным и истонченным, наблюдалась потеря складок и эластичности. В области наружного отверстия уретры имелись сухость и раздражение. Больные предъявляли жалобы, типичные при цистите (табл. 1).

По результатам исследования средней порции мочи (с подсчетом колоний микроорганизмов) бактериурия наблюдалась в 62 (81,5) случаях. U. urealyticum выявлены в 7,8%, M. hominis — в 2,6%, Chl. trachomatis — в 5,2% случаев (табл. 2).

Исходное содержание sIgA во влагалищном отделяемом у пациенток оказалось в 1,6—1,8 раза ниже соответствующих значений у здоровых женщин в постменопаузе. Проведенное сравнение содержания sIgA после лечения различными методами выявило статистически значимое различие его средних величин (табл. 3).

Спустя 2 нед традиционного лечения на фоне местной заместительной гормонотерапии (1-я группа) наблюдалось увеличение содержания sIgAна 16,4%, в то время как дополнительное использование местной физиотерапии по предлагаемой схеме дало прирост содержания sIgA во влагалищном отделяемом на 56,7% (до 254,8±16,3 мкг/г белка). Через 2 мес достоверных изменений полученных значений не выявлено.

Анализ системы цитокинов до лечения выявил увеличение ИЛ-8 как медиатора воспаления, при этом содержание ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИФН-γ оставалось сниженным по сравнению с показателями у здоровых женщин в среднем на 40,8%. В результате первого обследования после лечения (спустя 2 нед) выявлено достоверное увеличение содержания ИЛ-1α в 1-й группе на 14,1% и во 2-й группе на 31,9% (до 3,22 ± 0,06 нг/мл), что соответствует значениям у здоровых женщин. Увеличение содержания ИЛ-1β и ИФН-γ во 2-й группе составило соответственно 69,5 и 88,8%, что в 1,8 и 1,2 раза выше по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе. Спустя 2 мес содержание ИЛ-1β и ИФН-γ несколько уменьшилось (в среднем на 12,5%), оставаясь близким к нормальным значениям. В 1-й группе спустя 2 мес содержание ИЛ-1β и ИФН-γ, напротив, несколько выросло (на 10,3%), но не достигло значений 2-й группы. Можно предположить, что некоторое снижение эффекта от физиотерапии во 2-й группе было скомпенсировано нарастанием эффекта от действия эстрогенов.

Противовоспалительные цитокины являются медиаторами местной воспалительной реакции и острофазного ответа на уровне как целостного организма, так и репродуктивного тракта. Проявление иммуномодулирующих свойств физических воздействий, в частности магнитотерапии, согласуется с данными других авторов [3, 7].

Результаты бактериологических исследований свидетельствуют о различной эффективности антибактериальной терапии в 1-й и 2-й группах. Так, число больных с бактериурией в 1-й группе после лечения (через 2 нед) уменьшилось с 83,3 до 27,7%, а во 2-й группе — с 87,5 до 7,5%. При этом патологическая микрофлора не была обнаружена во 2-й группе, а в 1-й группе сохранялась у 3 больных (U. urealyticum + Chl. trachomatis).

Мы принимали во внимание низкий уровень (103 КОЕ/мл) бактериурии, поскольку у всех пациенток имели место клинические проявления цистита. На важность учета «малой бактериурии» обращают внимание и другие исследователи [11].

Реакция рН влагалищного содержимого (среднее значение) в 1-й группе снизилась с 6,2±1,3до 4,3±0,85, во 2-й группе — с 5,9±1,4 до 3,4 ±1,2 (при норме 3,5±1,5). Через 2 мес рН в 1-й группе достиг значений 3,9±0,6, а во 2-й — оставался в пределах нормы.

Уменьшение ургентной симптоматики отмечено в обеих группах. Однако через 2 нед после лечения полное купирование симптомов отмечено во 2-й группе у 15 (37,5%) пациенток, а в 1-й — у 5 (13,8%). При этом среднее число мочеиспусканий за сутки в 1-й группе уменьшилось с 14,8±1,7 до 11,7±1,6 (на 20,9%), а во 2-й — с 15,2±1,8до 9,1±1,4 (на 40,1%).

Отдаленные результаты, которые удалось проследить в течение 1 года у половины женщин в обеих группах, свидетельствуют о снижении числа рецидивов в основной группе по сравнению с контролем. Среднее число рецидивов на 1 больную во 2-й группе составило 0,42 против 1,2 в 1-й группе.

Больные хорошо переносили процедуры физиотерапии. Обострений и побочных эффектов не обнаружено.

Локальное развитие инфекционного процесса в нижних отделах урогенитального тракта во многом обусловлено структурно-физиологическими особенностями влагалища и его анатомической близостью к уретре. В связи с этим важно учитывать роль слизистой влагалища в способности секреции защитных факторов против патогенных микроорганизмов.

Обнаруженные сдвиги среди факторов местного иммунитета свидетельствуют об истощении защитных свойств клеток эпителия влагалища на фоне урогенитальной атрофии в период постменопаузы.

Использование эстрогенов при местном введении направлено на компенсацию урогенитальной атрофии. На этом фоне наблюдаются и положительные иммунологические сдвиги, которых недостаточно для эффективного лечения. Совместное использование эстрогенов и вибромагнитного воздействия вагинально дало более высокий клинический и этиологический результат. Содержание sIgA увеличилось в 3,5 раза по сравнению с контролем. Это можно объяснить не только иммунокорригирующим действием вибрации и магнитного поля [7, 12], но и вазоактивным действием магнитотерапии, особенно в динамическом (бегущем — при надлобковой магнитотерапии и вращающемся — при вагинальной) режиме [8, 13]. Улучшение микроциркуляции ускоряет регресс признаков атрофии, повышает чувствительность тканей к нейротрансмиттерам, нормализует сократимость МП и тонус уретры.

Сочетание такого воздействия с местной антибактериальной терапией не ведет к общей иммуносупрессии, как в случае системной терапии, и создает благоприятный фон для нормализации биоценоза влагалища.

Проведение ионофореза во внешнем магнитном поле позволяет дополнительно увеличить концентрацию препарата в зоне поражения за счет магнитофореза.

Доступная цена используемой аппаратуры (АМУС-01-«ИНТРАМАГ» с приставкой «Ректомассажер») и простота применения позволяют широко использовать предлагаемый метод в амбулаторной практике.

Список литературы

1. Андреева В.О., Болотова Н.В., Владимирова Е.В., Райгородский Ю.М. // Акуш. и гин. — 2009. — № 4. — С. 50—54.

2. Баткаев Э.А., Рюмин Д.В. Проблемы лечения урогенитального хламидиоза // Вестн. постдиплом. мед. образования. — 2003. — 1. — С. 11.

3. Глыбочко П.В., Елисеев Ю.Ю., Гольбрайх Е.Б. и др. // Вестн. дерматол. — 2005. — № 6. — С. 68—71.

4. Давидов М.И., Петруняев А.И., Бунова Н.Е. // Урология. — 2009. — № 4. — С. 14—18.

5. Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Минин Ю.А. Клиническая иммунология. — СПб.: Питер, 2001.

6. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Горбунов Б.Н. и др. Диагностика и лечение различных форм цистита у женщин. — М., 2002. — С. 40.

7. Неймарк А.И., Неймарк Б.А. Афферентная и квантовая терапия в урологии. – М.: Изд. МИА, 2003.

8. Пономаренко Г.Н., Силантьева Е.С., Кондрина Е.Ф. Физиотерапия в репродуктивной гинекологии. — СПб.: ИИЦ ВМА, 2008.

9. Прилепская В.Н. //Проблемы здоровья женщин позднего и старшего возраста: Тезисы докладов. — М. 1995. — С. 11—14.

10. Пушкарь Д.Ю., Корсунская И.Л., Тевлин К.П. // Урология. — 2004. — № 6. — С. 26—29.

11. Россихин В.В., Бухмин А.В. Цистит. — Харьков, 2005.

12. Салов И.А., Хворостухина Н.Ф., Биньяш Т.Г. и др. // Акуш. и гин. — 2009. — № 6. — С. 52—56.

13. Серов В.Н., Силантьева Е.С., Пономаренко Г.Н. и др. // Вопр. курортол. — 2007. — № 2. — С. 21—26.

14. Филлипович С.В., Московенко Н.В., Новиков С.Б., Генне Г.А. Цистит у женщин / Под ред. Г.Б. Безнощенко. — М.: Мед. книга, 2004.

15. Chan R.C., Reid G., Irvin R.T. et al. Competitive exclusion of uropathogens from human uroepitelial cells by lactocillus whole cells and cell wall fragments // Infect. and Immun. — 1985. — Vol. 47. — P. 84—89.

Об авторах / Для корреспонденции

Салов Игорь Аркадьевич, д-р мед.наук, проф., зав. каф. гинекологии леч. фак-та Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Росздрава
Адрес: 410017, Саратов, ул. Хользунова, д. 19
Телефон: (8-452) 51-51-21
E-mail: meduniv@med.sgu.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь