«Вильсоновский криз» у 17-летней пациентки

Обоснование. Болезнь Вильсона–Коновалова (БВК) является редким генетическим заболеванием, сопровождающимся нарушением экскреции меди из организма и избыточным накоплением этого микроэлемента в тканях. Клиническая картина заболевания весьма вариабельна, что может быть причиной поздней диагностики. Раннее начало патогенетической терапии БВК способствует благоприятному прогнозу, удовлетворительному качеству жизни пациентов и в ряде случаев – регрессу заболевания.
Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение БВК у пациентки 17 лет с выраженными внепеченочными проявлениями, с развитием фульминантной печеночной недостаточности и летальным исходом. Рассмотрены современные критерии диагностики БВК, описаны этапы диагностического поиска и сложности в постановке окончательного диагноза.
Заключение. Рассмотренный случай может представлять практический интерес для врача-клинициста, т.к. в терапевтической практике пациенты с БВК наблюдаются достаточно редко и на момент их выявления могут развиваться уже необратимые изменения в печени и центральной нервной системе. При этом своевременная диагностика и патогенетическая терапия способствуют стабилизации процесса и сохранению жизни пациентов.

Введение

Болезнь Вильсона–Коновалова (БВК; гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия) представляет собой достаточно редкое тяжелое генетическое заболевание.

В его основе лежит нарушение экскреции меди и ее избыточное накопление в организме. Чаще всего при БВК поражаются печень и головной мозг, преимущественно подкорковые ядра [1].

Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, распространенность БВК составляет 1–9 случаев на 100 тыс. населения, ежегодно диагностируется от 1 на 30 тыс. до 1 на 100 тыс. новых случаев. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Доказано, что развитие БВК ассоциировано с мутацией гена ATP7B, кодирующего медь-транспортирующую АТФ-азу Р-типа, расположенного на 13-й хромосоме в локусе 13q14.3 [2].

В целом заболевание отличается разнообразной клинической симптоматикой вследствие избыточного накопления меди в различных органах и системах организма. БВК имеет преимущественно хроническое течение, латентный период может продолжаться от 5 до 7 лет. Часто заболевание манифестирует в возрасте 8–16 лет. При этом выделяют несколько вариантов течения БВК. Печеночная (абдоминальная) форма как наиболее распространенная (50–80% случаев) проявляется поражением печени и развитием хронического гепатита, прогрессирующего вплоть до цирроза. Кроме того, возможно и длительное бессимптомное течение заболевания. В ряде случаев БВК протекает в виде острого фульминантного гепатита с коагулопатией, Кумбс-негативной гемолитической анемией, печеночной и почечной недостаточностью, энцефалопатией [4, 5]. Реже заболевание дебютирует с неврологических проявлений (неврологическая форма), проявляющихся в виде психоза и депрессии. Смешанная форма характеризуется сочетанием неврологических и печеночных симптомов [6].

Клинический случай

Больная К. 17 лет переведена из Пермской краевой клинической инфекционной больницы (ПККИБ) в гастроэнтерологическое отделение (ОРИТ) Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) 19 июня 2019 г. Из анамнеза известно, что в 2017–2018 гг. неоднократно обращалась к эндокринологу с жалобами на высыпания на лице по типу акне, носовые кровотечения. При объективном осмотре отмечены белесые стрии на груди, акне на лице. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, ТТГ, гормоны щитовидной железы (Т4, Т3, анти-ТПО) находились в пределах нормальных значений.

В биохимическом анализе крови умеренный цитолиз (АСТ – 42, АЛТ – 80 ЕД/л). Эндокринологом был выставлен диагноз «практически здорова», выдана справка в спортивную секцию. Известно, что пациентка занималась спортом, регулярно посещала тренажерный зал. В апреле 2019 г. появилось ощущение жжения в области шеи, в мае 2019 г. – парестезии кожи рук, вновь возникли высыпания на лице, груди, спине по типу акне вульгарис, отметила изменение настроения, плаксивость. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала седативные препараты и фитосбор № 3.

04.06.2019 заметила потемнение мочи, через 3 дня появился кожный зуд, а с 12 июня – иктеричность склер. Амбулаторно при обследовании в биохимическом анализе крови: умеренный цитолиз АСТ/АЛТ – 181/113,5 ЕД/л, значительное повышение уровня общего билирубина – 206,4 мкмоль/л.

С подозрением на вирусный гепатит 14.06.2019 госпитализирована в ПККИБ. На момент госпитализации пациентка отмечала выраженную общую слабость, головокружение, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, боли в животе, повторную рвоту, повышение температуры тела до 38°С. При осмотре обращало на себя внимание незначительное увеличение печени (+1 см) и селезенки (+1 см). В общем анализе крови от 17.06.2019 тяжелая анемия (эритроциты – 1,65×1012/л, гемоглобин – 63 г/л), умеренная тромбоцитопения (197×109/л), лейкоцитоз (15,5×109/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 84%), повышение СОЭ (45 мм/ч). В биохимическом анализе крови от 17.06.2019: значительная гипербилирубинемия (билирубин общий/прямой – 354/174 мкмоль/л), повышение уровня γ-ГТП (307 ЕД/л), умеренный цитолиз (АСТ – 150, АЛТ – 64 ЕД/л), сниженный уровень альбумина (30 г/л), нарушение функции почек (мочевина – 14,2 ммоль/л [норма – 2,5–8,3 ммоль/л], креатинин – 144 мкмоль/л [норма – 44–106 мкмоль/л]). Реакции на сифилис, ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов отрицательные. При УЗИ органов брюшной полости от 17.06.2019: печень в размерах увеличена, паренхима неоднородная, среднезернистая, сосудистый рисунок обеднен, стенки гиперэхогенные, внутрипеченочные желчные протоки расширены до 0,8 см, эхогенность умеренно повышена. Контуры желчного пузыря ровные, стенка неоднородная, утолщена, расслоена (0,71 см), в просвете пузыря эхогенный осадок, холедох – 0,51 см, селезенка увеличена, выявлены изменения паренхимы поджелудочной железы.

Осмотрена гематологом, выполнена стернальная пункция. Заключение (миелограмма): костный мозг клеточный, эритроидный росток раздражен (32%), индекс созревания эритроцитов – 0,75, отмечаются признаки дизэритропоэза, миелоидный росток на нижней границе нормы (53%), метастазы не о...

О.В. Хлынова, Е.А. Степина, Н.Н. Воробьева, Д.В. Бородулин, М.Б. Кац