Визуализация головного мозга по расширенной программе должна быть выполнена пациентам с подозрением на инсульт, поступившим в течение 4,5 часов от момента появления симптомов

01.01.2012
679

Пациент:

Женщина 70 лет, поступившая в течение 4 часов от момента внезапной потери сознания и появления слабости в правой половине тела. Оценка по шкале NIH 17 баллов. При проведении плановой бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) головного мозга не обнаружили ВМК или ранних признаков ишемии головного мозга. Пациентка соответствует всем критериям для проведения внутривенного тромболизиса тканевым активатором плазминогена (ТАП в/в).

Вопросы:

(1) Необходимо ли проведение визуализации сосудов (КТА, МРА или ТКДГ) до решения вопроса о проведении внутривенного тромболизиса?

(2) Необходимо ли проведение визуализационных исследований перфузии головного мозга до решения вопроса о проведении внутривенного тромболизиса?

(3) Повлияют ли результаты этих исследований на тактику ведения пациентки?

Дискуссия:

Необходимо ли проведение современных визуализирующих исследований головного мозга пациентам с подозрением на инсульт, поступившим в течение 4,5 часов от момента появления симптомов?

На первый взгляд, этот случай является классическим примером пациента, которому показано внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (ТАП в/в). Действительно, для “консерваторов”, поклоняющихся алтарю доказательной медицины, это будет единственным правильным алгоритмом действий. С другой стороны, “новаторы” считают, что лечение инсульта должно быть индивидуальным, с учетом патофизиологических изменений вещества мозга. С 1980-х гг. наиболее истовые новаторы искали то, что они считают “Святым Граалем” инсульта, т.е. ишемическую пенумбру. Они утверждают, что в настоящее время даже на фоне использования широко доступных современных методов визуализации при проведении рутинного обследования пациентов с острым инсультом мы никогда не достигнем глубокого понимания патофизиологии острого инсульта, а также никогда не узнаем, как повлиять на естественную динамику его развития с помощью существующих и новых подходов к лечению.

Данный случай является примером глубоких различий во взглядах. Согласно стандартам, пациентке показано проведение системного тромболизиса. По мнению “консерваторов”, нет необходимости в получении более детальных данных, нужно срочно начинать лечение. Как просто! Проследим подход “новаторов” к этому случаю и рассмотрим, как современные методы нейровизуализации могут помочь принять клиническое решение (и, возможно, в конечном счете, развить научные знания). Какие существуют современные методы визуализации мозга? К “мультимодальной визуализации” относятся визуализация сосудов и тканей (КТ-ангиография и КТ-перфузия) и МРТ (МР-ангиография, диффузионно-взвешенная МРТ, а также перфузионно-взвешенная МРТ). МРТ при инсульте имеет некоторые диагностические преимущества, но ее проведение занимает более длительный период времени, не во всех лечебных учреждениях есть томографы для подобных исследований, и примерно 10% пациентов проведение МРТ противопоказано. На практике используются оба вида обследования. Проведение транскраниальной допплерографии не является альтернативой при визуализации вещества мозга; в связи с этим я считаю, что этот подход менее эффективен. Итак, что бы хотели “новаторы” узнать об этой пациентке?

Каков диагноз? Этот вопрос кажется относительно простым, хотя по результатам бесконтрастной КТ клинический диагноз выставить затруднительно. Может быть “внезапная потеря сознания” просто отражает наличие афазии? Может быть у пациентки был судорожный припадок с постиктальным клиническим дефицитом, полностью объясняющим развитие вышеописанных симптомов? Визуализация сосудов, сама по себе, вероятно, позволит поставить правильный диагноз этой пациентке, но дополнительное проведение визуализации тканей (КТ-перфузия или диффузионно- и перфузионно-взвешенная МРТ) придаст дополнительную диагностическую уверенность “новаторам”, что они не имеют дело с маской инсульта.

Какова локализация и механизм развития инсульта в данном случае? Результаты бесконтрастной КТ не позволяют ответить на эти вопросы. Предположительно, при проведении визуализации сосудов можно будет обнаружить окклюзию крупной (вероятно, внутренней сонной артерии или сегмента М1 средней мозговой артерии). Тем не менее достаточно часто можно наблюдать сравнительно тяжелый клинический дефицит, развившийся по причине эмболии дистальных отделов средней мозговой артерии, которые трудно непосредственно выявить при визуализации сосудов. В этой ситуации более чувствительным методом является изучение перфузии. Другим вариантом является окклюзия мелких сосудов (например, в таламусе), имитирующая окклюзию проксимальных отделов крупных артерий. В таком случае, вероятно, наиболее оправдано будет проведение диффузионно-взвешенной МРТ, однако в нашем центре мы были впечатлены чувствительностью перфузионной КТ в выявлении повреждений, обусловленных поражением единичных перфорантных артерий.

Какова продолжительность смерти участка мозга? Такую информацию по результатам бесконтрастной КТ получить невозможно. Почему это важно знать? Возможно, это не повлияет на решение о тактике ведения пациента, но существуют неоспоримые доказательства, что объем ядра инфаркта, по результатам исходной визуализации, является одним из самых мощных предикторов исхода, даже в случае успешной реперфузии. Какой показатель является самым точным в отношении определения нежизнеспособной ткани мозга? Возможно, это результаты диффузионно-взвешенной МРТ, но в настоящее время неуклонно растет число доказательств точности результатов КТ-перфузии в отношении измерения ядра инфаркта [1, 2].

Каков объем жизнеспособной ткани мозга (“Святой Грааль”)? Вполне понятно, что существует корреляция с объемом ядра инфаркта, для определения которого необходимо выполнение перфузионной визуализации. Почему это важно? У пациентов с небольшими объемами пенумбры исход не зависит от проведения системного тромболизиса [2].

Какой метод нужно использовать для спасения ткани мозга и какова продолжительность терапевтического окна? В данном случае помогают результаты визуализации сосудов. Вероятность реканализации при окклюзии терминальных отделов внутренней сонной артерии (или даже проксимального М1 сегмента средней мозговой артерии) при проведении системного тромболизиса настолько мала, что многие “новаторы” в настоящее время в качестве первой линии терапии рассматривают эндоваскулярные методы лечения (или вспомогательную терапию). Однако с другой стороны, на патофизиологическую оценку “новаторов” могут повлиять результаты перфузионной визуализации, согласно которым можно будет оценить объем жизнеспособной ткани мозга. Действительно, агрессивная реперфузия обширных областей погибшего вещества головного мозга вряд ли окажет благоприятное влияние на исход заболевания. Перфузионная визуализация также позволяет количественно оценить состояние коллатерального кровотока и сделать вывод о “продолжительности жизни пенумбры” [3]. Несостоятельность коллатерального кровотока также может быть предиктором отсутствия ответа на внутривенное введение ТАП.

В случае спасения ишемизированного мозга, будут ли значимыми различия в исходе у пациента? Это самый трудный вопрос, на который мы никогда не ответим, если будем продолжать упорно выполнять только бесконтрастную КТ. Ответ будет значительно меняться в зависимости от данных современных методов нейровизуализации. У данной пациентки от момента появления симптомов прошло 4 часа и оценка по шкале тяжести инсульта (NIHSS) составляет 17 баллов. Примечательно, что это гораздо более тяжелый случай, чем медиана в 9 баллов в исследовании European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASSIII), поэтому существуют клинические опасения, что эффективность проведения системного тромболизиса у этой пациентки будет низкой. Однако результаты современных методов нейровизуализации в данном конкретном случае позволят уточнить, имеются ли у этой пациентки хорошие шансы на успешное восстановление как в 1 из 2 случаев отличного результата проведения системного тромболизиса (например, при окклюзии M1 или M2 сегментов, небольшом размере ядра инфаркта, большой зоне ишемической пенумбры, хорошем коллатеральном кровотоке) или они близки к нулю (например, при проксимальной окклюзии внутренней сонной артерии, большом объеме ядра инфаркта).

В настоящее время индивидуальный подход к лечению острого инсульта на основе результатов современных методов нейровизуализации не используется, но появилась возможность улучшить его и внедрить в клиническую практику. Конечно, это оправданная научная цель и, безусловно, наши пациенты и их семьи заслуживают получения этой новой информации.

Список литературы

1. Bivard A., McElduff P., Spratt N., Levi C., Parsons M. Defining the extent of irreversible brain ischemia using perfusion computed tomography. Cerebrovasc Dis. 2011;31:238–245.
2. Parsons M.W., Christensen S., McElduff P., Levi C.R., Butcher K.S., De Silva D.A., Ebinger M., Barber P.A., Bladin C., Donnan G.A., Davis S.M. Pretreatment diffusion- and perfusion-MR lesion volumes have a crucial influence on clinical response to stroke thrombolysis. J Cereb Blood Flow Metab. 2010;30:1214–1225.
3. Miteff F., Levi C.R., Bateman G.A., Spratt N., McElduff P., Parsons M.W. The independent predictive utility of computed tomography angiographic collateral status in acute ischaemic stroke. Brain. 2009;132:2231–2238.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь