STROKE №3 / 2011
Визуальная оценка выраженности перфузионно-диффузионного несоответствия эквивалентна данным его количественного анализа
Предпосылки и цель исследования. Концепция выявления перфузионно-диффузионного несоответствия по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) при инсульте, основанная на качественной оценке результатов диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ) и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ПВ-МРТ), применяется в клинической практике уже в течение нескольких лет. Было продемонстрировано преимущество МРТ в выявлении признаков ишемии до начала проведения тромболитической терапии. Цель данного исследования заключалась в определении надежности качественного метода и сравнении его эффективности с методом количественного определения несоответствия у пациентов, которым планировали проведение тромболитической терапии. Методы. По базе данных Lesion Evolution of Stroke and Ischemic On Neuroimaging (LESION) отобрали 70 пациентов на основании следующих критериев: (1) для лечения использовали внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена; (2) до начала лечения было выполнено МРТ-обследование с подлежащими оценке данными ДВ-МРТ и ПВ-МРТ; (3) объем очага острого ишемического повреждения составлял более 10 мл по результатам ДВ-МРТ, согласно определению центральной лаборатории визуализации. Количественным критерием наличия ПВ/ДВ несоответствия было различие более чем на 50 мл между объемом, оцененным по среднему времени прохождения болюса, и объемом очага поражения, по результатам ДВ-МРТ. Характеристики выборки и оценку по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) после выписки у пациентов с выявленным ПВ/ДВ несоответствием сравнивали по подгруппам с использованием качественных и количественных методик. Результаты. Характеристики пациентов и исходы после проведения тромболитической терапии (пол, возраст, оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения [NIHSS], объем зоны ПВ/ДВ несоответствия и оценка по МШР) не отличались между подгруппами пациентов с оценкой ПВ/ДВ несоответствия качественными и количественными методами. Среди неврологов качественный метод определения ПВ/ДВ несоответствия обладает более высокой чувствительностью (0,82), специфичностью (0,80), точностью (0,81) и положительной предсказательной ценностью (0,88) по сравнению с количественным методом. Выводы. Согласно наблюдениям, результаты использования качественного метода определения ПВ/ДВ несоответствия сравнимы с таковыми при ретроспективном количественном определении ПВ/ДВ несоответствия у одних и тех же пациентов, получавших тромболитическую терапию.
Концепция выявления перфузионно-диффузионного несоответствия, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) при инсульте, основанная на качественной оценке результатов диффузионно-взвешенной (ДВ-МРТ) и перфузионно-взвешенной (ПВ-МРТ) магнитно-резонансной томографии, применяется в клинической практике в течение последних нескольких лет. Было показано преимущество МРТ в обнаружении патологических признаков ишемии до начала проведения тромболитической терапии [1]. Кроме того, в многочисленных клинических исследованиях, посвященных инсульту, использовали критерии отбора изображений, такие как пороговые значения при ДВ-МРТ, ПВ-МРТ или показатели ПВ/ДВ несоответствия для оказания помощи в лечении и принятии решения при включении пациентов в исследование [2–6]. Тем не менее связь между выявлением ПВ/ДВ несоответствия качественным методом defacto и количественным методом не была достоверно и четко установлена.
Эффективность визуализации зоны пенумбры для количественного определения жизнеспособных тканей, которые могут быть потенциальной мишенью тромболитической терапии, тщательно изучалась [7]. По результатам МРТ, величину зоны пенумбры определяют как несоответствие, или различие между зонами патологических изменений, по данным ДВ-МРТ и ПВ-МРТ. Были разработаны многочисленные алгоритмы, основанные на подсчете вокселов с целью оптимизации выделения этих зон поражений для более точной количественной оценки зоны ишемии, гиповолемии и ПВ/ДВ несоответствия, а также прогнозирования увеличения зоны необратимых изменений в мозге [8–11]. Однако алгоритмы на основе подсчета вокселов требуют сложных вычислений и занимают много времени, что ограничивает их использование при остром инсульте в клинических условиях. В качестве альтернативного метода была представлена возможность качественной оценки результатов МРТ при остром инсульте перед проведением тромболитической терапии [12]. Определение оптимальных пороговых значений объемов поражения ретроспективно изучали многие исследователи с целью дальнейшего применения полученных данных для автоматизированного измерения зоны поражения [5, 6]. Однако проверка надежности качественной оценки зоны ПВ/ДВ несоответствия может оказаться менее сложной, чем проверка надежности количественных методов автоматизированного измерения зоны поражения.
Цель данного исследования заключается в сравнении визуальных (качественных) и количественных методов определения ПВ/ДВ несоответствия и оценке межэкспертной надежности качественных методов. Наши гипотезы: (1) между качественными и количественными методами не будет существенных различий в оценке выявленных изменений или клинических исходов; (2) качественный метод будет иметь приемлемые межэкспертную согласованность и межэкспертную надежность.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование является анализом данных, собранных в рамках ретроспективного исследования естественной динамики развития острого инсульта. Соответствующие этические комитеты и экспертные советы организаций одобрили проведение этого исследования. В период с февраля 2000 по октябрь 2007 г. всем пациентам, поступившим в два центра лечения инсульта — Suburban Hospital в Бетесде, штат Мэриленд и Washington Hospital Center (Вашингтон), проводили внутривенную тромболитическую терапию рекомбинантным тканевым активатором плазминогена в стандартной дозе в первые 3 часа от момента появления симптомов (или четко установленного последнего признака) нарушения мозгового кровообращения. Критериями включения пациентов в исследование были: (1) проведение первичного МР-обследования до начала лечения; (2) поддающиеся оценке результаты ДВ-МРТ и ПВ-МРТ; (3) подтвержденный, по результатам ДВ-МРТ, острый ишемический инсульт с объемом зоны поражения более 10 мл. Оценку по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) использовали для анализа функционального исхода в последний доступный момент времени в течение 90 дней после выписки. Критерием благоприятного исхода была оценка по МШР менее 2 баллов.
Порядок проведения сканирования
Визуализацию выполняли с использованием клинических МР-томографов с силой магнитного поля 1,5 Тесла (Twinspeed, General Electric) или 3 Тесла (Achieva; Philips). Последовательности ДВ- и ПВ-изображений были получены в аксиальной плоскости, вертикальный размер области сканирования составил 14 см. Стандартные параметры получения спин-эхо эхо-планарных ДВ-изображений: 40 и 20 смежных косых аксиальных срезов толщиной 3,5 и 7 мм соответственно с b=0 и b=1000 с/мм2, TR/TE — 6000–7000 мс/72–90 мс, матрица сбора от 64×64 до 128×128, FOV 22 см. Стандартные параметры визуализации для получения градиентных эхо-планарных ПВ-МР-изображений: 20 смежных косых аксиальных срезов на фоне однократной инъекции контрастного препарата на основе гадолиния в дозе 0,1 ммоль/кг через автоматический инжектор с проведением от 25 до 40 повторных сканирований, TR/TE — 2000–2200 мс/45 мс, матрица сбора — от 64×64 до 128×128, толщина среза 7 мм,...
