Влагалищные дилататоры в профилактике и лечении стеноза и болевых синдромов влагалища

Представлены современные данные об использовании вагинальных расширителей в гинекологии с учетом показаний к их применению и эффективности.
Проведен анализ 36 статей, найденных в базах Medline, Scopus, EMBASE, Кокрейновский центральный регистр контролируемых исследований CENTRAL, Google Scholar, eLIBRARY за 2014–2023 гг., соответствующих ключевым словам.
На основании проведенного анализа можно выделить следующие показания для использования влагалищных расширителей: состояние после лучевой терапии рака вульвы, шейки матки, матки, ано­генитальной области (высокий риск стеноза влагалища); рубцы/стеноз после эпизиотомии или разрыва промежности в родах, операции вагинопластики (неовагина, гипоплазия/агенезия влагалища или синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера); диспареуния, вагинизм, вульводиния, склерозирующие осложнения кожных заболеваний наружных половых органов (склеротический лихен, красный плоский лишай). Применение влагалищных расширителей для профилактики стеноза влагалища после лучевой терапии рака половых органов и аногенитальной области эффективно у 75–81% пациенток, в лечении гипоплазии/агенезии влагалища – у 75%, а также эффективно при стенозе, вызванном склеротическим лихеном и красным плоским лишаем. В успехе терапии важное значение имеют информирование и обучение пациенток.
Заключение: Анализ исследований, опубликованных за последние 10 лет, показал возможности применения влагалищных расширителей при различных нозологиях, в частности для профилактики стеноза влагалища после лучевой терапии у пациенток, пролеченных по поводу гинекологического рака, послеродовых травм, после гинекологических операций на вульве и влагалище,  а также при стенозе, вызванном склеротическим лихеном и красным плоским лишаем. В успехе терапии важное значение имеют информирование и обучение пациенток. По нашему мнению, применение влагалищных расширителей необходимо шире внедрять в клиническую практику.

Вклад авторов: Дикке Г.Б. – разработка дизайна, отбор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, написание текста рукописи; Остроменский В.В., Щербатых Е.Ю. – поиск публикаций, анализ полученных данных на соответствие критериям включения.
Конфликт интересов: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов и гарантируют, что статья является оригинальной работой авторов.
Финансирование: Статья опубликована при поддержке компании ЗАО «Пенткрофт Фарма».
Для цитирования: Дикке Г.Б., Остроменский В.В., Щербатых Е.Ю. Влагалищные дилататоры в профилактике и лечении стеноза и болевых синдромов влагалища.
Акушерство и гинекология. 2023; 12: 181-188
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.296

Стеноз влагалища (СВ) – аномальное состояние, при котором влагалище становится уже и короче из-за образования фиброзной ткани после лучевой терапии рака (ЛТР) половых органов, оперативных вмешательств на влагалище и вульве или в результате родовых травм [1].

Распространенность СВ после ЛТР варьирует от 1,2 до 88%, причем при раке шейки матки, эндометрия и аноректальном раке частота СВ достигает 60, 50 и 80% соответственно [1, 2]. Обычно СВ возникает в первый год после лечения и прогрессирует с течением времени: легкая форма формируется в первый год, а среднетяжелая или тяжелая – через три года после окончания лечения [3]. Скорость развития и степень выраженности изменений зависят от индивидуальной радиочувствительности пациентки, энергии излучения, методики и продолжительности лучевой терапии [4, 5]. При дозах облучения свыше 20 Гр увеличиваются проницаемость сосудистой стенки и объемный кровоток, что способствует гибели сосудов и дезорганизации структуры сосудистой сети с нарушением кровообращения. В результате происходит дегенерация эластических элементов в стенках артерий, атрофия гладких мышц, приводящая к развитию лучевого фиброза [6], что оказывает существенное влияние на сексуальную функцию женщины [7].

Рубцы и/или СВ могут возникать после эпизиотомии или разрыва промежности во время родов, а также после гинекологических операций на промежности и влагалище. Частота разрыва промежности во время родов достигает 58–89%, большинство из них относятся к первой или второй степени, тяжелые разрывы промежности третьей и четвертой степени с повреждением анального сфинктера наблюдаются от 4 до 11% [8]. Среди женщин с разрывами промежности второй степени эпизиотомия чаще встречается при родах путем вакуум-экстракции (74%), чем при самопроизвольных родах (39%, p<0,001) [9]. Срединная эпизиотомия связана с более высокой частотой тяжелых разрывов промежности, медиолатеральную эпизиотомию труднее восстановить, и она сопровождается большей частотой послеродовых болей [10]. Рубцовая ткань возникает у 25–53% женщин после эпизиотомии или родовой травмы и сопровождается в 1,5 раза бóльшим количеством постнатальных физических симптомов и в 2 раза более высоким риском сексуальной дисфункции [11, 12].

Агенезия влагалища поражает от 1/4000 до 1/10 000 женщин в зависимости от основной причины, наиболее распространенной из которых является синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера [13]. Стеноз неовлагалища после хирургического лечения агенезии влагалища или феминизирующей генитопластики встречается с частотой около 25% [14].

Деформация, рубцевание и стеноз вульвы могут возникнуть при склеротическом лихене, что приводит к затруднениям мочеиспускания или полового акта [15, 16]. Заболеваемость варьирует от 1/300 до 1/1000, или 0,1–0,3% от всех пациентов, обратившихся в медицинское учреждение дерматологического профиля [17]. Красный плоский лишай также может иметь вульвовагинальные проявления вплоть до атрофии малых половых губ и капюшона клитора, СВ. Сведений о его распространенности нет, указано, что описано всего 23 случая к 2023 г. [18].

Общие признаки СВ включают боль и кровотечение во время полового акта, диспареунию и снижение полового влечения, а также другие виды сексуальной дисфункции и встречаются у 22–33% пациенток после ЛТР [19]. Тяжелые формы СВ могут быть связаны с полной невозможностью участия в половом акте. Атрофия, рубцевание и повреждение тканей влагалища из-за стеноза могут привести к сухости, воспалению и снижению эластичности ткани, при этом симптомы могут ухудшиться из-за недостаточности яичников после лечения или в период менопаузы, что приводит к уменьшению смазки и увеличению истончения ткани влагалища [1]. Долгосрочные последствия СВ включают воздействие на психологическое благополучие в дополнение к физическим ограничениям [3].

Диспареуния характеризуется периодическим или постоянным дискомфортом/болью, возникающим до, во время или после полового акта, и распространенностью от 7 до 46% [20]. Вагинизм – стойкий непроизвольный спазм мышц влагалища при любых попытках пенетрации половым членом или с использованием тампонов, пальцев или зеркал, которым страдают от 7 до 68% женского населения в зависимости от его выраженности [21].

Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний определяет вульводинию (вестибулодинию) как дискомфорт вульвы, чаще всего описываемый как жгучая боль, возникающая при отсутствии видимых признаков или специфического, клинически определяемого неврологического расстройства, которая длится более трех месяцев и может быть связана или не связана с половым актом [22]. Вульводиния имеет предполагаемый диапазон распространенности от 10 до 28% у женщин репродуктивного возраста [23].

Женщинам, перенесшим ЛТР, и женщинам с СВ, вызванным другими причинами, и генитотазовой болью/расстройством пенетрации часто советуют включать вагинальные расширители в программу реабилитации и схемы лечения, чтобы предотвратить/устранить СВ и обеспечить проникающий половой акт с меньшей болью. Вагинальные расширители также часто назначают для нормализации адаптивной связи мозга и тела с целью уменьшения беспокойства и боли, которые могут возникнуть в ожидании полового акта среди групп женщин с синдромами сексуальной боли [24].

С целью обобщения современных данных об использовании вагинальных расширителей в гинекологии, выявления показаний к их применению и оценки эффективности проведен поиск статей в базах Medline, Scopus, EMBA...

0,001) [9].>

Дикке Г.Б., Остроменский В.В., Щербатых Е.Ю.