Влияние FOLFIRINOX на достижение резектабельности у пациентов с раком толстой кишки с метастазами в печень

Обоснование. Согласно ряду последних публикаций, медиана общей выживаемости (ОВ) пациентов с метастатическим колоректальным раком (мКРР) достигает 30 месяцев. Несмотря на то что в лечении третьего по распространенности заболе-вания используются 3 основных препарата с различными механизмами действия: фторурацил, иринотекан и оксалиплатин, убедительных данных по взаимосвязи 3-компонентной химиотерапии и последовательности объема хирургического вмешательства все еще не существует.
Цель исследования: анализ частоты хирургического вмешательства после неоадъювантной химиотерапии FOLFIRINOX с оценкой выживаемости без прогрессирования от момента лечения и оперативного вмешательства.
Методы. Двадцать два пациента (8 женщин, 14 мужчин) с первично выявленным мКРР, ранее не получавших лечения, проходили химиотерапевтическое лечение с неоадъювантной целью режимом FOLFIRINOX±бевацизумаб/цетуксимаб. Средний возраст составил 58 лет (до 50 лет – 6 пациентов; свыше 50 – 16), функциональный статус всех пациентов составил ECOG-0-1. По локализации первичной опухоли у 11 пациентов наблюдалось поражение прямой кишки, у 11 – поражение ободочной кишки (у 5 опухоль расположена справа; у 6 – слева). Все пациенты были с IV-стадией заболевания. Из них Т-Тх – 3, Т1-3 – 9, Т4 – 10; N-Nx – 7, N0 – 3, N+ – 13 пациентов. Метастатическое поражение было представлено преимущественно метастазами в печень –
22 пациента (у 12 из них были изолированные метастазы в печень). Помимо печени были вовлечены следующие органы 11 пациентов: пупок – 1 человек, яичники – 5, кости – 3, легкие – 2 пациента.
Результаты. Большинству (6 больных) пациентов проведение НАХТ FOLFIRINOX позволило выполнить одномоментное хирургическое вмешательство по поводу как первичного очага, так и метастаза в печени.
Заключение. Использование FOLFIRINOX в серии наблюдений должно представлять особый интерес в неоадъювантной стратегии лечения первоначально неоперабельных пациентов, определяя частоту ответа первичной опухоли либо вторичных проявлений болезни и прогноз заболевания. Дальнейшие исследования по изучению влияния комбинированной терапии и тактики хирургического лечения пациентов КРР с метастазами в печень оправданны.

Введение

Колоректальный рак (КРР) – третье наиболее распространенное онкологическое заболевание в мире: около 1 млн новых случаев и более 500 тыс. смертей в год, при этом отмечается прирост заболеваемости [1, 2]. Проведение хирургического лечения возможно на ранних стадиях рака толстой кишки. Но, несмотря на совершенствование хирургического лечения и адъювантную химиотерапию (ХТ), частота встречаемости рецидивов и отдаленных метастазов составляет 22% пациентов II/III стадий [3]. За последние годы лечение метастатического КРР (мКРР) достигло значительных успехов, главным образом за счет эффективности ХТ, увеличения частоты хирургических вмешательств [4] и, конечно, использования таргетных агентов [5, 6]. По данным зарубежной литературы, более 35% пациентов при установлении диагноза КРР имеют отдаленные проявления болезни (IV ст.), при этом чаще всего вовлекается печень. Более чем у 75% пациентов [7] метастазы в печень неоперабельные. Это обусловлено наличием внепеченочной патологии, вовлечением нерезектабельных структур (т.е. всех вен печени) или недостаточным объемом здоровой ткани печени. Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) пациентов данной когорты составляет 5%.

В настоящее время совершенствование системной ХТ, развитие хирургической техники методов лечения, таких как радиочастотная аблация, существенно изменили подходы к лечению этих пациентов. ХТ значительно сокращает размеры метастазов, позволяет выполнять Р0-резекцию с ранее нерезектабельными метастазами в печени. В связи с этим прежние правила резектабельности были пересмотрены и число резектабельных опухолей выросло с 10–15 до 20–30%, а общая 5- и 10-летняя выживаемость составила примерно 33 и 23% соответственно. Перевод метастазов в печени в резектабельное состояние посредством ХТ позволяет добиваться излечения части пациентов с КРР. На сегодняшний день резектабельность – это новая конечная точка, сфокусированная на лечебном потенциале по сравнению с классическими конечными точками ответа (полный или частичный) или выживаемости без прогрессирования (ВБП), – важные, если целями служат сохранение качества и продление жизни пациентов.

В данном ретроспективном исследовании мы проанализировали реальную клиническую практику применения комбинации FOLIRINOX в отношении пациентов с нерезектабельными метастазами в печень. Стандартным режимом терапии являются дуплеты (FOLFOX, FOLFIRI), позволяющие добиваться R0/1-резекции у 30% больных. Режим FOLFIRINOX демонстрирует бóльшую частоту объективных ответов (ЧОО), но при этом сопряжен с большей токсичностью.

Методы

С мая 2017 по июнь 2018 г. 22 пациента (8 женщин, 14 мужчин) с первично выявленным мКРР, ранее не получавших лечения, проходили химиотерапевтическое лечение режимом FOLFIRINOX±бевацизумаб/цетуксимаб с неоадъювантной целью на базе Ташкентского городского филиала Республиканского специализированного научно-практического центра онкологии и радиологии (ТГФ РСНПМЦОиР).

Средний возраст составил 58 лет (до 50 лет – 6 пациентов; свыше 50 лет – 16 пациентов), для всех пациентов функциональный статус составил ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)-0-1.

Критерии включения: гистологически подтвержденная аденокарцинома ободочной и прямой кишки с нерезектабельными метастазами в печень, отсутствие химиотерапевтического лечения, ECOG-0-1-статус.

Критерии исключения: крупные операции в течение предыдущих 28 дней, тромбоз или кровотечение в течение предыдущих 6 месяцев, клинически значимые сердечно-сосудистые заболевания.

Критерии нерезактебельности метастазов в печень: невозможность выполнения R0-резекции, сохранения по меньшей мере двух смежных сегментов печени с сохранением сосудов и желчного дренажа от оставшихся сегментов.

Оценка опухолевого ответа в соответствии с критериями оценки ответа в критериях сóлидных опухолей (RECIST 1.1.) с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) выполнена после 4 курсов неоадъювантной ХТ (НАХТ). Лечение проведено до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности в зависимости от того, что наступило раньше.

Медиана наблюдения рассчитывалась от момента начала лечения по июнь 2019 г., что составило 25 месяцев.

ВБП рассчитывали от даты начала терапии до даты прогрессирования заболевания (ВБП-1). Также большой интерес представлял анализ ВБП именно от даты проведения оперативного вмешательства (ВБП-2).

Из 22 пациентов ЧОО зарегистрирована у 13 (60%).

Пациентов лечили по схеме FOLFIRINOX, назначаемой каждые 14 дней, следующим образом: оксалиплатин (85 мг/м2 в течение 2 часов), иринотекан (180 мг/м2 в течение 90 минут), лейковорин – ЛВ (400 мг/м2 в течение 2 часов) и 5-фторурацил – 5-ФУ (болюс 400 мг/м2, затем 2400 мг/м2 в течение 46 часов)±бевацизумаб в дозе 5 мг/кг в 1-й день каждые 2 недели или цетуксимаб в начальной дозе 400 мг/м2 (первая инфузия) и все последующие инфузии в дозе 250 мг/м2 еженедельно или панитумумаб в дозе 6 мг/кг в 1-й день каждые 2 недели. Боль...

Г.А. Хакимов, Х.И. Джуманиезов, Ш.Ш. Кадыров, Г.Г. Хакимова, С.И. Абдулхусейнова, И.Н. Полужкина