Влияние длительного контроля сердечно-сосудистых факторов риска на прогрессирование цереброваскулярных поражений. Субисследование Magnetic Resonance Imaging Substudy испытания PreDIVA (Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care)

Предпосылки и цель исследования. Исследование было посвящено оценке влияния интенсивного контроля множества факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, проводимого медсестрами, на прогрессирование изменений вещества головного мозга ­
в виде появления гиперинтенсивных очагов в белом веществе (ГБВ) и частоту развития лакунарных инфарктов у пожилых лиц с артериальной гипертензией, проживающих вне домов престарелых. Методы. Испытание preDIVA (Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care) было открытым, кластерно-рандомизированным контролируемым исследованием с участием лиц в возрасте от 70 до 78 лет, проживающих вне домов престарелых. Путем компьютерной рандомизации пациентов распределили в группу интенсивного медсестринского контроля множества сердечно-сосудистых факторов риска в течение 6 лет и группу стандартного лечения. Из 3526 участников испытания preDIVA в настоящее исследование отобрали 195 пациентов с уровнем систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст. и провели им магнитно-резонансную томографию через 2–3 и 5–6 лет после исходного обследования. Объем ГБВ измеряли автоматически, наличие лакунарных инфарктов оценивали визуально, при ослеплении относительно распределения на группы лечения. Результаты. Для продольного анализа были доступны данные 126 участников (64 из группы вмешательства и 62 из контрольной группы). Ежегодное увеличение объема ГБВ в мл было аналогичным для пациентов группы вмешательства (среднее значение =0,73, СО=0,84) и контрольной группы (среднее значение =0,70, СО=0,59) (скорректированная разность средних -0,08 мл, 95% доверительный интервал [ДИ] от -0,30 до 0,15; р=0,50). Результаты анализов свидетельствовали о большем эффекте вмешательства при исходном большем объеме ГБВ (р для взаимодействия =0,03). Новые лакунарные инфаркты появились у 6 (9%) пациентов в группе вмешательства и у 2 (3%) пациентов контроль­ной группы (отношение шансов [ОШ]=2,2, 95% ДИ от 0,4 до 12,1; р=0,36). Выводы. Интенсивный медсестринский контроль сердечно-сосудистых факторов риска у пожилых лиц с артериальной гипертензией, проживающих вне домов престарелых, не привел к замедлению прогрессирования ГБВ в течение 3 лет. Тем не менее полученные результаты свидетельствуют о том, что такой тип вмешательства может быть эффективным при исходно большом объеме ГБВ. Влияния на частоту развития лакунарных инфарктов не обнаружили, но частота развития лакунарных инфаркто в целом была низкой.

Цереброваскулярные поражения, включая гиперинтенсивные очаги в белом веществе (ГБВ) и лакунарные инфаркты (ЛИ), являются распространенными находками при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у лиц пожилого возраста [1]. ­

Их появление и прогрессирование коррелируют с развитием когнитивных нарушений, деменции, инсульта ­и повышенным уровнем летальности [2, 3]. Наиболее важными факторами риска прогрессирования ГБВ являются возраст и наличие артериальной гипертензии – АГ [4].­

Ассоциации с другими сердечно-сосудистыми факторами риска (ССФР), включая сахарный диабет, индекс массы тела (ИМТ), уровень холестерина, физическую активность и курение, менее стабильны [4, 5]. К факторам риска развития ЛИ относятся возраст, повышенное артериальное давление (АД), курение, повышенное содержание холестерина и наличие сахарного диабета [4].

Неизвестно, может ли повлиять интенсивный контроль­ ССФР на предотвращение прогрессирования ГБВ и появ­ление ЛИ у пожилых лиц, проживающих вне домов престарелых [4, 6]. Результаты некоторых исследований показывают, что применение гипотензивных препаратов позволяет замедлить прогрессирование ГБВ [7–9]. Применение гипохолестеринемических средств также может препятствовать увеличению ГБВ, хотя данные малоубедительны [4, 6, 1–12]. Клинические стандарты предусматривают проведение вторичной профилактики после развития симптомного ЛИ, включая снижение уровня АД, отказ от курения, применение антиагрегантной терапии и статинов [13], но, неизвестно, приводит ли вторичная профилактика к снижению частоты развития новых ЛИ у лиц с бессимптомными ЛИ [6].

Ранее в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании с участием пациентов с болезнью Альцгеймера и с очаговыми изменениями по данным МРТ, мы обнаружили, что интенсивный контроль множества ССФР приводил к замедлению увеличения объема ГБВ, хотя и без клинически заметных эффектов [14].

Цель настоящего исследования заключалась в оценке влияния интенсивного медсестринского контроля множества ССФР у пожилых лиц, проживающих вне домов престарелых, без когнитивных нарушений, но с повышенным риском развития цереброваскулярных заболеваний и увеличения объема ГБВ из-за наличия АГ.

МЕТОДЫ

Участники исследования и вмешательство

На рисунке 1 представлена краткая схема исследования. Испытание preDIVA (Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care) было подробно описано ранее [15]. Это испытание было открытым, кластер-рандомизированным контролируемым исследованием с участием 3526 лиц в возрасте от 70 до 78 лет, проживающих вне домов престарелых, отобранных из базы данных общеврачебной практики в Нидерландах. С использованием компьютерной рандомизации пациентов случайным образом распределили в группу 6-летнего интенсивного вмешательства, включающего визиты практикующей медсестры каждые 4 месяца, которая оценивала наличие ССФР, давала индивидуальные советы по изменению образа жизни и контролировала лечение после консультации с врачом общей практики, или в контрольную группу, в которой пациентам назначали стандартное лечение (рис. 1). Первичными конечными точками были развитие любой деменции и инвалидности по окончании 6-летнего периода наблюдения. Отбор в исследование проводили с 7 июня 2006 до 12 марта 2009 г.Регистрировали исходные данные о демографических характеристиках, сердечно-сосудистых факторах риска, семейном анамнезе, медикаментозной терапии, режиме питания и курении, а затем данные проверяли путем изучения электронных медицинских карт пациентов. Когнитивные функции оценивали с помощью краткой шкалы оценки психического статуса и теста на зрительные ассоциации. Антропометрию и измерение уровня АД проводили в соответствии со стандартным протоколом. Определяли липидный спектр и содержание глюкозы. ДНК сохраняли и использовали для генотипирования аполипопротеина-E. Повторные исследования в течение 2-летнего­ периода наблюдения проводила практикующая у врача общей практики медсестра. Окончательное обследование проводили независимые исследователи, ослепленные относительно распределения в группы лечения. Подгруппы участников группы вмешательства и контрольной группы с АГ пригласили пройти МРТ-исследование через 2 года после включения в исследование. Единственным критерием включения был исходный уровень систолического АД ≥140 мм рт. ст.­(76% участников, рис. 1); критериями исключения были противопоказания к проведению МРТ, деменция или наличие заболеваний, которые не позволили бы успешно завершить 3-летний период наблюдения (например, смертельное заболевание или прогрессирующая хроническая обструктивная болезнь легких). Участников включали в исследование до достижения целевого размера выборки ≈100 лиц в каждой группе лечения. Первую серию МР-исследований выполнили после проведения контрольного обследования по окончании 2-летнего периода наблюдения в испытании preDIVA (сканирование 1) с 17 июня 2011 по 20 июля 2012 г. (рис. 1). Вторую серию МРТ-исследований (сканирование 2) выполнили во время проведения окончательного...

Дж.В. ван Дален, Е.П. Молл ван Чаранте, М.В.А. Каан, П. Шелтенс, К.Б.Л.М. Маджое, А.Дж. Недервеен, В.А. ван Гоол, Е. Ричард