Влияние длительной терапии спиронолактоном на параметры суточной вариабельности ритма сердца и желудочковые аритмии у больных хронической сердечной недостаточностью, находящихся на оптимальной терапии

Целью исследования явилось изучение влияния спиронолактона (25—75 мг/сут) на клинико-функциональный и нейрогормональный статус, суточную вариабельность ритма сердца (ВРС) и желудочковые нарушения ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), находящихся на оптимальной терапии. В исследование были включены 49 пациентов [44 (89,8%) мужчины и 5 (10,2%) женщин] в возрасте от 28 до 75 лет с ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, фракцией выброса левого желудочка Ј35%, уровнем креатинина плазмы ‡Ј150 мкмоль/л и калия плазмы Ј5,0 ммоль/л. Основной причиной развития у пациентов ХСН явилась дилатационная кардиомиопатия, ИБС (крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз) и декомпенсированное гипертоническое сердце — у 25 (51%), 20 (40,8%) и 4 (8,2%) соответственно. В результате рандомизации были сформированы 2 группы наблюдения: 1-я группа — 19 больных, которые получали спиронолактон в суточной дозе 25—75 мг; 2-я группа (группа контроля) — 30 пациентов, не получавших спиронолактон. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) принимали 100%, b-адреноблокаторы — 63,2% больных. Контрольное обследование проводили перед рандомизацией, через 6 и 12 мес наблюдения. За период наблюдения в контрольной группе не было отмечено изменения ФК ХСН. В группе спиронолактона через 6 мес лечения у 6 пациентов улучшился ФК ХСН (р=0,028). К концу периода наблюдения данный эффект терял свою значимость, но у 5 (38,5%) пациентов к окончанию исследования отмечался II ФК ХСН, что сопровождалось умеренным увеличением пройденного расстояния при проведении теста с 6-минутной ходьбой с 354 до 378 м. Добавление спиронолактона к проводимой терапии сопровождалось увеличением концентраций альдостерона на 153 (84;426) пг/мл, (р=0,009), что отличало (р=0,007) данных пациентов от группы контроля и провоцировало увеличение активности ренина плазмы. Медиана концентрации ангиотензина II в плазме менялась не существенно [0,78 (–1,84;2,66) пг/мл] через 12 мес лечения. Изменение концентраций норадреналина, вазопрессина и эндотелина было незначимым в обеих группах наблюдения. Через 12 мес лечения медиана изменения концентрации предсердного натрийуретического пептида на фоне терапии конкурентным антагонистом альдостерона составила –51,9 (–87;–43,9) пг/мл. В то же время в группе контроля наблюдался постепенный рост концентраций данного пептида с исходных 107,3 до 168,5 пг/мл к моменту завершения исследования. Основное влияние на спектральные и временн 'ые индексы ВРС спиронолактон оказывал в дневное время суток, с увеличением SDNN на 24,5 (10; 34) мс (р=0,042) у больных ХСН через 6 мес лечения. Максимальное снижение числа желудочковых экстрасистол с исходного 75 (39; 477) до 12 (0; 15) (р=0,043) было достигнуто при применении спиронолактона в комбинации с ингибитором АПФ и b-адреноблокатором через 12 мес лечения, что сопровождалось уменьшением числа больных с эпизодами желудочковой тахикардии с 50 до 18% (р=0,035). Добавление спиронолактона в дозе 75 мг/сут к оптимальной терапии, включающей ингибитор АПФ и b-адреноблокатор, сопровождается улучшением клинического состояния и ФК больных с ХСН. Заключние. Нейрогормональными маркерами применения спиронолактона в комбинации с ингибитором АПФ является повышение активности ренина плазмы и концентрации альдостерона в сочетании со снижением концентрации предсердного натрийуретического пептида в плазме больных с ХСН. Длительная блокада альдостерона на рецепторном уровне сопровождается улучшением параметров ВРС у пациентов с ХСН в дневное время суток. Добавление спиронолактона к терапии ингибитором АПФ и b-адреноблокатором бисопрололом уменьшает количество и тяжесть желудочковых нарушений ритма сердца у больных с умеренной и тяжелой ХСН.

Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Орлова Я.А., Челмакина С.М., Бакланова Н.А., Беленков Ю.Н.