Влияние иммуносупрессивной терапии на клинико-иммунологическую активность больных системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом

Целью настоящего исследования было изучение влияние различных схем иммуносупрессивной терапии на клинико-иммунологическую активность и динамику антифосфолипидных антител (АФА) у больных системной красной волчанкой (СКВ) с антифосфолипидным синдромом (АФС). В исследование были включены 52 пациента с активным течением СКВ, разделенных на две группы: в основную группу вошли 26 пациентов с СКВ и наличием АФА, из них 19 больных АФС; в контрольную группу были включены 26 больных СКВ без АФА. Группы были сравнимыми по полу, возрасту, длительности и активности заболевания.
В зависимости от варианта терапии, подавляющей активность СКВ, пациенты основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы: подгруппа А получала комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном 1000 мг внутривенно (в/в) капельно № 3 и циклофосфамидом 1000 мг в/в капельно однократно. Два пациента с СКВ и АФС получали ритуксимаб 1000 мг в/в капельно 2 введения с перерывом в 2 недели. Подгруппа В получала терапию преднизолоном внутрь 1 мг/кг/сут 4 недели. В дальнейшем всем пациентам назначалась комбинированная терапия внутрь: преднизолон 0,5 мг/кг/сут со снижением дозы до 0,2 мг/кг/сут, плаквенил 200 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут. Проведена оценка клинической активности СКВ по шкале SELENA SLEDAI, уровня антител к двуспиральной ДНК, компонентов комплемента и АФА через 6 месяцев наблюдения. При активном течении СКВ и СКВ с АФС применение комбинированной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, а также ритуксимаба в отличие от назначения пероральных подавляющих доз преднизолона в комбинации с плаквенилом и азатиоприном приводит к значимому снижению клинико-лабораторной активности заболевания по шкале SELENA SLEDAI и уровня АФА (аФС-Пт, антител к аннексину IgM и анти-β2-ГП-I). Согласно полученным результатам, применение комбинированной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, а также ритуксимаба приводит к уменьшению риска тромботических осложнений и улучшению прогноза СКВ.

Введение

Системная красная волчанка (СКВ) является хроническим аутоиммунным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся иммуновоспалительным повреждением различных тканей и внутренних органов. У 50% больных СКВ с наличием антифосфолипидных антител (АФА) развивается вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) [1, 2]. АФС – это симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы и/или акушерскую патологию (чаще привычное невынашивание беременности) и связан с синтезом АФА: волчаночного антикоагулянта (ВА), антикардиолипиновых антител (аКЛ) и антител к β2-гликопротеиду I (анти-β2-ГП-I) [1]. Частота обнаружения АФА у больных СКВ колеблется от 12 до 44% для ВА и от 10 до 19% для анти-β2-ГП-I.

В 2003 г. был описан серонегативный вариант АФС, при котором в крови не определяются диагностически значимые титры «классических» антител, но могут присутствовать антитела к протромбину, аннексину V, фосфатидилэтаноамину, фосфатидилсерин/протромбиновому комплексу (аФС-ПТ) и к отрицательно заряженным фосфолипидам [3]. Роль этих антител в клинических проявлениях АФС до конца не определена. АФС может быть первичным или развиваться на фоне другого заболевания, чаще всего СКВ.

В терапии СКВ основная роль отводится препаратам с иммуносупрессивными свойствами: глюкокортикоидам (ГКС), цитостатикам (циклофосфамид [ЦФ], азатиоприн [АЗ], метотрексат [МТ], микофенолатомофетил [ММ]), аминохинолиновым средствам (хлорохин, гидроксихлорохин [ГХ]). ГКС короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) являются наиболее эффективным средством для лечения СКВ. При высокой активности СКВ для достижения быстрого контроля за проявлениями заболевания возможно использование пульс-терапии (метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно последовательно три инъекции, а затем ежемесячно) [4, 5].

Цитотоксические препараты используются в комплексных схемах терапии совместно с ГКС, что позволяет ускорить достижение ремиссии и снизить поддерживающую дозу ГКС. ЦФ (Эндоксан) – препарат выбора для индукции ремиссии при волчаночном нефрите и тяжелом поражении центральной нервной системы. ЦФ используется совместно с ГКС в схеме комбинированной пульс-терапии и назначается по 1000 мг в/в капельно однократно в первый день [5]. АЗ (50–150 мг/сут) используется для поддержания индуцированной ЦФ ремиссии люпус-нефрита, лечения аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, при поражениях кожи, генерализованной СКВ. ММ (1000–3000 мг/сут) применяется в терапии люпус-нефрита. МТ (15–30 мг/нед) является препаратом выбора при волчаночном артрите и поражениях кожи. Назначение ГХ (200–400 мг/сут) снижает риск тромбообразования, способствует поддержанию ремиссии и предупреждению рецидивов у больных СКВ и АФА [4]. Роль иммуносупрессивной терапии больных СКВ с АФС в динамике АФА до сих пор не определена [5, 6].

Перспективы лечения больных СКВ с АФС связаны с использованием генно-инженерных биологических препаратов. Ритуксимаб (РТ) является химерным моноклональным антителом против антигена CD20, экспрессируемого на В-лимфоцитах и вводится по стандартной схеме, включающей две внутривенные инфузии по 500–100 мг с интервалом в 2 недели каждые 6 месяцев. Описаны данные о снижении уровня АФА на фоне терапии РТ у больных СКВ. Напротив, в исследовании D. Erkan и соавт. не обнаружено изменения в уровне АФА на фоне лечения РТ у больных СКВ и АФС [7, 8]. Несмотря на доказанную эффективность РТ в лечении СКВ, опыт его применения при СКВ с АФС весьма скромен и требует дальнейшего накопления.

В комплексном лечении СКВ с целью профилактики тромбозов у пациентов с АФС назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота,

Е.А. Белолипецкая, И.Б. Беляева, В.И. Мазуров, С.В. Лапин, О.Ю. Ткаченко, В.И. Гусева, О.В. Инамова