Влияние комбинации метформина и вилдаглиптина на показатели углеводного и жирового обменов у больных сахарным диабетом 2 типа

Представлены результаты исследования влияния комбинированной терапии на массу тела и распределение жира у 70 пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), имеющих абдоминальное ожирение, с использованием магнитно-резонансной томографии для визуализации висцеральной жировой ткани. Основную группу составили 40 пациентов, к терапии которых метформином с целью компенсации углеводного обмена был добавлен препарат вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут. В группу сравнения вошли 30 пациентов, к терапии метформином им добавили препарат глибенкламид в дозе от 3,5 до 7,5 мг/сут. Было показано, что комбинированная терапия метформином и вилдаглиптином (Галвус Мет) оптимальна, т.к. синергично усиливает терапевтические эффекты, воздействует на все основные патогенетические механизмы развития СД2 с минимальным риском побочных эффектов, способствуя замедлению прогрессирования СД2.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) представляет собой серьезную медико-социальную проблему. На сегодняшний день в мире число больных СД составляет 374 млн. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. число пациентов превысит 525 млн. Столь быстрый рост распространенности заболевания объясняется влиянием изменения характера питания и гиподинамией. Положительный энергетический баланс и недостаточная физическая активность ведут к росту избыточной массы тела и ожирения населения. По данным различных источников, ожирение присутствует примерно у 80–90 % пациентов с СД2 [27]. Определен прямой характер зависимости риска развития СД2 от индекса массы тела (ИМТ). При ожирении I степени риск СД2 увеличивается в 2 раза, II степени – в 5–10, III степени – более чем в 10 раз [3, 13]. Тесная корреляция между ИМТ и частотой развития СД отмечается как у мужчин, так и у женщин [1]. Оба состояния приобрели сегодня глобальный характер, ряд исследователей ввели термин «DiObesity», т.е.«диожирение».

Сочетание СД с ожирением значительно ухудшает прогноз и увеличивает стоимость лечения. Установлено, что уменьшение массы тела пациентов с ожирением на 5 % ассоциируется с улучшением показателя гликированного гемоглобина (HbAlc) на 0,6 % и снижением дозы сахароснижающей терапии [23]. Связь ожирения с факторами развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений и смертности среди больных СД (артеральная гипертензия, атеросклероз, дислипидемия) служит еще более мощным стимулом для выбора в качестве сахароснижающей терапии препаратов, вызывающих редукцию массы тела. Большинство из них, используемых в настоящее время для лечения СД2, способствует прибавке массы тела, особенно в условиях интенсификации гликемического контроля.

Метформин получил широкое применение после представления данных многолетнего исследования UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) в 1998 г.

Основные выводы этой работы свидетельствовали о снижении риска развития осложнений у пациентов с ожирением на фоне приема метформина: сосудистых – на 32 %, смертности от СД – на 42, общей смертности – на 36, инфаркта миокарда – на 39 %. Последующие крупные клинические исследования подтвердили эффективность и безопасность метформина, в результате чего в 2006 г. он был определен в качестве препарата первого выбора при инициации лечения пациентов с СД2.

Клинически на фоне приема метформина не происходит прибавки массы тела и даже отмечается некоторое ее снижение. Немаловажным остается его влияние на правильное распределение жировой массы. На сегодняшний день есть данные, будто именно абдоминальное отложение жира независимо от массы тела связано с инсулинорезистентностью (ИР) и нарушением толерантности к глюкозе [3]. Причиной развития гипергликемии, гиперинсулинемии и дислипидемии при ожирении служат метаболические нарушения, а именно липолитические процессы, протекающие в висцеральной жировой ткани [6]. Так, в исследовании с использованием радионуклеидного сканирования было показано, что через 6 месяцев лечения метформином масса тела снизилась на 4 %; масса жировой ткани – на 9; потеря висцерального жира составила 15 %; масса подкожной жировой клетчатки снизилась на 7 %; снижения мышечной массы не отмечено [18].

Регионарные различия между висцеральной и подкожной жировой тканью обусловлены неодинаковой экспрессией генов гормонов жировой ткани. Установлено, что бóльшая липолитическая активность обусловлена низким содержанием инсулиновых рецепторов на мембране адипоцитов висцерального жира и высокой плотностью рецепторов к катехаломинам. Также имеет значение повышение содержания β3- и снижения α2-адренорецепторов в сальнике [9, 20]. В силу этого сниженный антилиполитический эффект инсулина на адипоциты висцеральной жировой ткани способствует повышенной продукции свободных жирных кислот, поступающих через систему воротной вены в печень [8]. Этот процесс угнетает окисление глюкозы в цикле Рэндла, что в свою очередь влияет на развитие ИР [10].

Уникальность действия метформина состоит в улучшении чувствительности периферических тканей к инсулину путем повышения активности тирозинкиназы инсулинового рецептора в периферических тканях, а также повышения активности транспортеров глюкозы ГЛЮТ-1 и -4. В результате улучшается утилизация и окисление глюкозы [19], подавляется липолиз [25]. Повышение чувствительности к инсулину печеночной ткани ведет к уменьшению глюконеогенеза и гликогенолиза [7], снижению патологически повышенного уровня глюкозы за счет торможения глюконеогенеза и уменьшения окисления свободных жирных кислот и липидов [6]. Метформин также уменьшает всасывание глюкозы в кишечнике, усиливает ее утилизацию и снижает аппетит. Анорексигенный эффект препарата связан с влиянием на инкретиновую систему. Meтформин стимулирует секрецию глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) в ГПП-продуцирующих клетках in vitro, значительно увеличивая плазменные уровни ГПП-1. В связи с этим у пациентов, длительно получающих метформин, как правило, отмечаются повышенные уровни Г...

М.Ш. Абаева, П.К. Нажмутдинова, А.С. Аметов