Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на основные показатели стуктурно-функционального состояния миокарда левого желудочка в зависимости от феномена солечувствительности у пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией

В работе изучалось влияние комбинированной антигипертензивной терапии, включившей прямой ингибитор ренина (ПИТ), на основные показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) в зависимости от солечувствительности пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией (РАГ). В исследование были включены 192 пациента с РАГ (102 солечувствительных, 90 солерезистентных), которые принимали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, тиазидный диуретик и ПИР алискирен или β-адреноблокатор. Исходно и через 48 недель лечения проводилось эхокардиографическое исследование. У солечувствительных пациентов на фоне применения обоих вариантов комбинированной антигипертензивной терапии наблюдалась статистически значимая положительная динамика основных показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ, улучшение его диастолической функции, увеличение числа лиц с нормализовавшейся геометрией и диастолической функцией ЛЖ. Сравнительный анализ кардиопротективного действия комбинированной четырехкомпонентной терапии солерезистентных пациентов показал, что при добавлении ПИР имел место достоверно более значимый регресс гипертрофии ЛЖ и увеличение числа лиц с нормальной геометрией и диастолической функцией ЛЖ по сравнению с терапией β-адреноблокатором.

Несмотря на возможность использования в клинической практике достаточного количества современных антигипертензивных препаратов, проблема лечения рефрактерной артериальной гипертензии (РАГ) остается сложной задачей. Важность проведения оптимальной антигипертензивной терапии (АГТ) данной категории больных продиктована тесной взаимосвязью РАГ с ухудшением прогноза, а также ранним и значительным повреждением органов-мишеней. Так, у больных РАГ частота развития гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), ангиопатии сосудов сетчатки, нефропатии, атеросклероза каротидных артерий почти в два раза больше по сравнению с пациентами без АГ [1].

Нельзя не отметить и другое: в развитии РАГ важную роль играет повышенная чувствительность к соли [2]. В свою очередь сама по себе солечувствительность в настоящее время рассматривается как одна из причин увеличения массы миокарда ЛЖ и повреждения других органов-мишеней [3, 4].

В связи с этим представляет интерес попытка ответить на вопрос: можно ли оптимизировать АГТ, в т.ч. достичь целевых значений артериального давления (АД) и обеспечить эффективную кардиопротекцию пациентам с РАГ с учетом наличия или отсутствия солечувствительности? Кроме того, появление новых классов лекарственных средств может расширить возможности лечения РАГ. Одним из таких препаратов служит прямой ингибитор ренина (ПИР) алискирен, эффективность которого в отношении солечувствительных и солерезистентных больных, в т.ч. РАГ, не изучена.

С учетом вышесказанного целью настоящего исследования стала оценка влияния комбинированной АГТ, включившей ПИР, на основные показатели структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ в зависимости от солечувствительности пациентов с РАГ.

Материал и методы

В исследование были включены 192 пациента с РАГ (82 мужчины и 110 женщин), медиана возраста которых составила 64 (59–67) года.

Критерии включения: АД≥140/90 мм рт.ст. на фоне «изменения образа жизни и рациональной комбинированной АГТ с применением адекватных доз не менее 3 препаратов, включая диуретики» [5]; информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Не были включены больные, имевшие хотя бы один из критериев исключения: контролируемая АГ; псевдорезистентная или вторичная АГ; сахарный диабет; стенокардия напряжения II–IV функциональных классов (ФК), инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия; нарушение мозгового кровообращения менее чем за 6 месяцев до включения в исследование; хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК (NYHA); тяжелые сопутствующие заболевания, определяющие неблагоприятный прогноз на ближайшее время; в анамнезе непереносимость ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов кальциевых каналов (БКК), β-адреноблокаторов (БАБ), диуретиков.

Вторичный генез АГ исключен на основании анализа анамнестических данных, результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования больных (общий и биохимический анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование почек, щитовидной железы, рентгенография и др.).

Всем пациентам исходно проведено суточное мониторирование АД (СМАД). Определение солечувствительности осуществлено с помощью пробы В.И. Харченко: утром натощак после 7-дневного периода низкосолевой диеты (содержание поваренной соли до 2 г и ограничение жидкости до 1,5 литров в сутки) проводилась однократная пероральная солевая нагрузка из расчета 0,22 г/кг хлорида натрия, разведенного в 150 мл дистиллированной воды (в день проведения солевой нагрузки свободный водный режим) [6]. На фоне нагрузки повторно проведено СМАД, и в случае повышения среднесуточных значений систолического (САД) и/или диастолического (ДАД) АД на 5 мм рт.ст. и выше пациенты расценивались как солечувствительные [7].

На основании полученных результатов пробы все больные были распределены в две основные группы в зависимости от наличия или отсутствия солечувствительности:

• группа 1 (n=102) – солечувствительные пациенты;
• группа 2 (n=90) – солерезистентные пациенты.

После оценки солечувствительности больные были рандомизированы методом «конвертов» в подгруппы А и Б в зависимости от использования одного из двух вариантов комбинированной АГТ:

• 1А (солечувствительные) и 2А (солерезистентные) подгруппы – пациенты, которым к полнодозовой комбинации иАПФ эналаприла 20 мг/сут, дигидропиридинового БКК амлодипина 10 мг/сут и тиазидного диуретика (ТД) гидрохлоротиазида 12,5 мг/сут был добавлен ПИР алискирен 150 ...

В.В. Скибицкий, Е.С. Гаркуша, А.В. Фендрикова