Влияние медицинской реабилитации на годичный прогноз у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Аннотация. Кардиореабилитация является важной частью медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Цель – оценить прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохраненной фракцией выброса в течение 12 мес. наблюдения в условиях медицинской реабилитации. Материал и методы. Исследование проводилось с 01.11.2022 по 01.12.2024 на базе ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский областной клинический госпиталь ветеранов войн № 3». В него вошли 260 пациентов (средний возраст 65,4 ± 8,6 года) с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН. Пациенты были разделены на 2 группы: основная группа – пациенты, прошедшие медицинскую реабилитацию (продолжительность курса 14,4 ± 2,3 дня) после перенесенного инфаркта миокарда в стационарном отделении медицинской реабилитации (n = 132); группа сравнения – пациенты, отказавшиеся пройти кардиореабилитацию (n = 128). Средний промежуток от острого инфаркта миокарда до включения пациентов в исследование составил 1,5 ± 0,4 мес. На первом и втором (через 12 мес.) этапах выполнялась оценка клинического статуса, качества жизни (опросник EQ-5D), данных объективного осмотра, результатов теста 6-минутной ходьбы, лабораторных показателей (в том числе уровня NT-proBNP), инструментальных исследований с оценкой «жестких» (сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу острой декомпенсации сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда, реваскуляризации миокарда, новых случаев нарушения ритма, острого нарушения мозгового кровообращения) и «мягких» (фракция выброса левого желудочка, функциональный класс ХСН, качество жизни) конечных точек. Результаты. Кардиореабилитация продемонстрировала достоверное влияние на снижение риска летальности (отношение шансов 8,628; 95% доверительный интервал: 1,931–38,545, p < 0,001), улучшение сократительной способности миокарда (фракция выброса левого желудочка повысилась с 56,0 ± 3,0 до 65,3 ± 3,6%, p = 0,048), изменение распределения функциональных классов ХСН (доля пациентов с функциональным классом II увеличилась с 49,2 до 62,3%, p = 0,03; доля пациентов с функциональным классом III снизилась с 42,5 до 26,2%, p = 0,01), улучшение качества жизни (результаты по опроснику EQ-5D возросли с 60,3 ± 7,3 до 82,5 ± 6,6 балла; p = 0,02). Кроме того, в группе сравнения вероятность комбинированной конечной точки оказалась в 8,6 раза выше (отношение шансов 8,667; 95% доверительный интервал: 4,888–15,366, p < 0,001). Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о важности интеграции кардиореабилитации в долгосрочную стратегию ведения пациентов с ХСН с целью улучшения прогноза.

ВВЕДЕНИЕ

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой глобальную проблему в клинической практике внутренних болезней, которая характеризуется высокой распространенностью, смерт­ностью и частыми повторными госпитализациями [1]. В России насчитывается более 12 млн пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), из них 78% амбулаторных больных, согласно эпидемиологическим данным, имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ХСНсФВ). Ведущее место среди кардиальных причин ХСН вне зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) занимает артериальная гипертония (АГ) (88,6%), из некардиальных – хроническая болезнь почек (43,2%), ожирение (37,8%) и сахарный диабет (26,7%) [2].

Данные многоцентрового регистрового исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН показали, что среди амбулаторных пациентов с ХСНсФВ чаще встречаются женщины, имеющие преимущественно II функциональный класс (ФК) заболевания; основными причинами развития СН по результатам этой работы были АГ, ишемическая болезнь сердца, а также фибрилляция (ФП) / трепетание предсердий. У пациентов с ХСН, несмотря на внедрение в клиническую практику высокоэффективных медикаментозных и современных немедикаментозных методов лечения, прогноз остается неблагоприятным, а среднегодовой уровень смертности среди таких больных в 10 раз выше, чем в общей популяции, и составляет 6% от общего уровня смертности [3].

Годичные исходы ХСН включают оценку выживаемости пациентов, частоту госпитализаций, динамику функционального состояния, развитие осложнений, а также качество жизни [4]. Важными аспектами являются приверженность к лечению, контроль симптомов и эффективность терапевтических вмешательств. Один из способов профилактики прогрессирования ХСН – своевременное проведение комплексных программ медицинской реабилитации (МР), направленных на профилактику осложнений, повышение качества жизни, сохранение трудоспособности, снижение вероятности инвалидизации. В последние несколько лет значимо увеличилось количество мировых публикаций, посвященных эффективности кардиореабилитации [5, 6]. Это подтверждает актуальность проведения клинических исследований для оценки прогностических факторов в клинике внутренних болезней.

Цель исследования – оценить прогноз пациентов с ХСНсФВ в течение 12 мес. наблюдения в условиях МР.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось с 01.11.2022 по 01.12.2024 на базе ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский областной клинический госпиталь ветеранов войн № 3». В него включались больные с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) и ХСНсФВ. Средний возраст пациентов общей группы составил 65,4 ± 8,6 года. Больные были разделены на 2 группы:

• основная – пациенты, которые прошли МР после перенесенного ИМ в стационарном отделении МР взрослых для пациентов с соматическими заболеваниями (n = 132);
• группа сравнения – пациенты, которые отказались пройти кардиореабилитацию и продолжили наблюдение у терапевта или кардиолога по месту жительства (n = 128).

Средний промежуток от острого ИМ до включения пациентов в исследование равнялся 1,5 ± 0,4 мес.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования одобрил этический комитет ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (№ 147 от 17.10.2022). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие на участие в нем.

Критерии исключения:

• гемодинамически значимые пороки сердца, врожденные пороки сердца;
• иммунодефицитные состояния;
• терминальная стадия хронической болезни почек (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл / мин. / 1,73 м2);
• онкологическая патология, проведение химио­терапии;
• прием комбинированных оральных контрацептивов;
• сахарный диабет 1-го типа и другие специфические типы сахарного диабета;
• острые воспалительные и инфекционные заболевания;
• психические расстройства, которые могли бы осложнить процесс подписания информированного согласия.

Диагноз ХСН верифицировался на основании действующих клинических рекомендаций (КР) [7, 8]. Все обследованные пациенты получали лечение также в соответствии с актуальными КР [9–11].

В начале исследования участникам было выполнено комплексное обследование согласно действующим КР, которое включало:

• оценку клинического статуса (сбор жалоб и анамнеза);
• оценку качества жизни по опроснику EQ-5D;
• данные объективного осмотра, в том числе индекс массы тела, контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений;
• тест 6-минутной ходьбы (ТШХ);
• лабораторную диагностику с интерпретацией общеклинических (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и специфических (оценка концентрации N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа в крови пр...

Ю.Д. Зимина, О.Н. Герасименко, А.А. Толмачева