Влияние недавнего употребления кокаина на развитие аневризматического субарахноидального кровоизлияния

Предпосылки и цель исследования. Между фактом употребления кокаина и развитием аневризматического субарахноидального кровоизлияния (АСАК) существует временнáя связь. В настоящем исследовании проанализировали влияние недавнего приема кокаина на клинические проявления, осложнения и исходы у пациентов с АСАК. Методы. Проанализировали данные пациентов, госпитализированных по поводу АСАК за период с 1991 по 2009 г., для определения влияния недавнего употребления кокаина (К). Данные этих пациентов сравнивали со следующими данными пациентов с АСАК, не употреблявших кокаин (НК): клинические проявления, осложнения, такие как повторный разрыв аневризмы, развитие отсроченной церебральной ишемии и исходы, включая внутрибольничную летальность и функциональный исход. Результаты. Проанализировали данные 1134 пациентов с АСАК; у 142 (12,5%) пациентов развитие АСАК было ассоциировано с употреблением кокаина. Среди пациентов, употреблявших кокаин, были преимущественно лица более молодого возраста (средний возраст: К — 49±11 лет, НК — 53±14 лет; р<0,001). Различий в частоте по тяжести состояния, согласно шкале Ханта и Хесса (4–5 баллов) (К — 21%, НК — 26%;, р>0,05), частоте развития ассоциированно- го внутрижелудочкового кровоизлияния (К — 56%, НК — 51%; р>0,05) или наличия гидроцефалии по результатам КТ головного мозга при поступлении (К — 49%, НК — 52%; р>0,05) выявлено не было. Частота развития повторного разрыва аневризмы была выше у лиц, употреблявших кокаин (К — 7,7%, НК — 2,7%; р<0,05). После внесения поправок на другие факторы связь между употреблени- ем кокаина и повышенным риском развития отсроченной церебральной ишемии (К — 22%, НК — 16%; p<0,05) не была значимой. Уровень внутрибольничной летальности в группе лиц, употреблявших кокаин, была выше, чем у не употреблявших кокаин (леталь- ность: К — 26%, НК — 17%; р<0,05); скорректированное отношение шансов [ОШ] развития летального исхода во время пребывания в стационаре было в 2,9 раза выше у лиц, употреблявших кокаин (р<0,001). Различий в функциональных исходах между пациентами двух изучаемых групп не было. Выводы. Употребление кокаина было ассоциировано с более высоким риском развития повторного разрыва аневризмы и более высоким уровнем внутрибольничной летальности при АСАК.

На долю субарахноидального кровоизлияния (САК) приходится ≈5% всех инсультов, в США заболеваемость САК составляет ≈30 тыс. случаев в год [1]. Незаконное употребление наркотиков представляет собой серьезную опасность для здоровья, поскольку каждое вещество вступает в уникальное взаимодействие с головным мозгом и сосудистой системой, при этом даже у молодых здоровых людей повышается риск развития ишемического или геморрагического инсультов. Была установлена достоверная связь между употреблением кокаина и амфетамина и риском развития инсульта [2]. Были приведены данные о том, что недавнее употребление кокаина является причиной развития аневризматического субарахноидального кровоизлияния (АСАК) в ≤33% случаев [3]. Употребление кокаина находит все более широкое распространение, особенно у молодых пациентов. Согласно данным последнего опроса, число лиц, употребляющих кокаин, по всей стране составляет примерно 1,9 млн человек [4]. Лица, употребляющие кокаин, обычно молоды, у них чаще выявляют аневризмы в каротидном бассейне, чем у лиц, не употребляющих кокаин [5, 6]. Несмотря на установленную связь между употреблением кокаина и риском развития АСАК, влияние кокаина на исходы после АСАК остается неиз­­вестным.

Одним из предполагаемых механизмов, посредством которого употребление кокаина может непосредственно влиять на исходы после АСАК, является вазоспазм. Было уставлено, что у пациентов, активно употребляющих кокаин, чаще обнаруживают наличие клинически значимого или подтвержденного результатами ангиографии вазоспазма [3, 5]. Тем не менее в других исследованиях не удалось подтвердить наличия такой связи [7, 8]. В этих исследованиях также были приведены противоречивые данные о связи между употреблением кокаина и клиническими проявлениями, а также функциональными исходами и летальностью при АСАК.

В ранее проведенном анализе данных 440 пациентов, поступивших с АСАК в нашу клинику, удалось установить более высокую распространенность вазоспазма среди лиц, недавно употреблявших кокаин, но различий в клинических исходах не было [5].

Поскольку для анализа стала доступной бóльшая выборка пациентов, в последнее время число лиц, употребляющих кокаин, увеличилось, в данном исследовании появилась возможность определить связь между употреблением кокаина и риском развития АСАК путем анализа данных пациентов, по­ступивших в нашу клинику за последние 20 лет. Мы изучили влияние употребления кокаина на клинические проявления и результаты радиологического обследования, частоту развития осложнений, таких как повторный разрыв аневризмы и инфаркт голов­ного мозга, и исходы, включая внутрибольничную летальность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали данные пациентов, поступавших в медицинские учреждения клиники Johns Hopkins с диагнозом АСАК за период с 1991 по 2009 г., которых включали в базу данных, одобренную экспертным советом. С целью проведения нашего анализа, исключили пациентов, у которых причиной развития САК была травма или другие причины, такие как артериовенозная мальформация, дуральная артериовенозная фистула и опухоль головного мозга, и пациентов с САК неопределенного генеза и отрицательными результатами ангиографии. Критериями употребления кокаина были положительные результаты анализа мочи или указание на употребление кокаина в течение последних 72 часов. Поскольку некоторые пациенты поступали на лечение спустя несколько дней после появления головной боли, когда результаты анализа мочи могли быть ложноотрицательными, учитывали указание на употребление кокаина в течение последних 72 часов, несмотря на отрицательные результаты анализа мочи. Анализировали исходные демографические и радиологические данные пациентов, употреблявших кокаин (К) и не употреблявших кокаин (НК).

В исследовании использовали следующие конечные точки: (1) внутрибольничная летальность, (2) функциональный статус при выписке и после выписки, согласно оценке по шкале исходов Глазго (оценку проводил нейрохирург при выписке и при первом посещении клиники после выписки), (3) осложнения, связанные с АСАК, в т.ч. повторный разрыв аневризмы и отсроченная церебральная ишемия (ОЦИ). Критерием благоприятного функционального исхода считали оценку по шкале исходов Глазго в 4–5 баллов. Также проанализировали влияние других факторов, способных повлиять на исход, таких как возраст, оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) при поступлении, оценка по шкале Ханта и Хесса, оценка по шкале Всемирной Федерации неврологических сообществ, употребление кокаина, наличие внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и гидроцефалии.

Мы также сравнили частоту развития осложнений, связанных с САК, в т.ч. частоту развития повторного разрыва аневризмы и ОЦИ. Критерием повторного разрыва аневризмы считали наличие подтвержденного результатами КТ нового САК, ВЖК или внутримозгового кровоизлияния после...

Т.Р. Чанг, Р.Г. Ковальски, Ф. Касерта, Дж.Р. Каруапома, Р.Дж. Тамарго, Н.С. Навал