Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на сердечно-сосудистую систему

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются группой лекарственных средств, которые широко применяются в клинической практике. Они входят в список наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов. Их используют около 30 млн человек ежедневно [1].

В США ежегодно выписывается до 1 млн рецептов на НПВП [2]. Популярность этих препаратов объясняется тем, что они оказывают выраженное анальгетическое, противовоспалительное и жаропонижающее действие и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами.

История вопроса. Исторически основным ограничением к применению НПВП были побочные эффекты в виде нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Для того чтобы уменьшить их частоту, был разработан новый класс НПВП — селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Первыми препаратами данной группы стали коксибы — целекоксиб и рофекоксиб. Они в значительной степени оправдали надежды, связанные со снижением частоты развития желудочно-кишечных осложнений. Однако вскоре после появления этих препаратов появились данные о негативном действии ингибиторов ЦОГ-2 на сердечно-сосудистую систему (ССС) [3].

Впервые наличие кардиотоксических эффектов у коксибов было показано в исследовании VIGOR [4] на примере рофекоксиба. На фоне терапии данным препаратом происходило снижение частоты развития желудочно-кишечных осложнений более чем в 2 раза. В то же время у принимавших коксиб пациентов отмечалось 4-кратное увеличение числа случаев инфаркта миокарда (ИМ) по сравнению с лицами, принимавшими напроксен. Вскоре после этого сразу в 3 плацебо-контролируемых исследованиях было выявлено 2—3-кратное повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на фоне приема вальдекоксиба [5], целекоксиба [6] и рофекоксиба [7]. На основании этих данных 30 сентября 2004 г. рофекоксиб был исключен из медицинской практики, а 7 апреля 2005 г. Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration — FDA) рекомендовало соблюдать осторожность при использовании коксибов и других НПВП [8].

Однако со временем стали появляться доказательства того, что кардиотоксические эффекты оказывают и традиционные НПВП. Так, мета-анализ 138 рандомизированных исследований 5 различных коксибов показал, что все они повышали частоту развития ССО на 42%. Основным осложнением был ИМ, частота развития которого увеличивалась почти в 2 раза. Однако в целом различия по частоте развития ССО между коксибами и традиционными НПВП выявлено не было. Отмечалось, что только напроксен не оказывал негативного действия на ССС [9]. Аналогичные результаты были получены в рамках программы MEDAL [10]. В исследование был включен 34701 пациент с остеоартрозом и ревматоидным артритом, получавший эторикоксиб (60—90 мг/сут) или диклофенак (150 мг/сут) в течение 18 мес. Различия по частоте развития ССО у пациентов, принимающих данные препараты, выявлено не было (относительный риск — ОР 0,95 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,81 до 1,11). Результаты последующего мета-анализа, включившие данные программ MEDAL и ADAPT, подтвердили эти данные [11]. Аналогичные результаты были получены в одном из последних мета-анализов, в котором оценивались результаты лечения 124 513 пациентов. Было показано, что негативное влияние на ССС диклофенака и, возможно, ибупрофена сопоставимо с таковым у коксибов [12].

Важно отметить, что само понятие «кардиотоксичность» представляется недостаточно определенным, так как объединяет в одну группу пациентов с разнообразной кардио-логической патологией. В связи с этим большой интерес представляют работы, в которых изучалось влияние НПВП отдельно на частоту смерти от ССЗ, развития ИМ, инсульта, тромбоэмболических осложнений, фибрилляции предсердий (ФП), артериальной гипертензии.

Влияние НПВП на частоту развития ИМ. Из-за высокой распространенности и летальности одним из наиболее изученных побочных эффектов на фоне приема НПВП является ИМ. Данные литературы по этому вопросу противоречивы, так как частота развития ССО изучалась в различающихся друг от друга группах пациентов.

У лиц с ишемической болезнью сердца прием любого НПВП в высоких дозах, кроме напроксена, ассоциировался с повышением риска развития острого ИМ. Для диклофенака и рофекоксиба данный эффект отмечается как в низких, так и в высоких дозах [13]. У пациентов с предшествующим ИМ все дозы целекоксиба и рофекоксиба приводили к росту смерти или повторного ИМ. На фоне приема неселективных НПВП данные осложнения выявлялись только при приеме высоких доз препаратов [14]. Долго предполагали, что риск развития ССО, связанный с приемом НПВП, ассоциируется с большей длительностью приема (более 18 мес) [7]. Однако имеются данные о том, что даже кратковременное применение НПВП у пациентов с ИМ в анамнезе повыш...

Заводовский Б.В.