Влияние ношения чулок с градуировкой степени компрессии на отдаленные исходы после инсульта. Испытания CLOTS 1 и CLOTS 2

Предпосылки и цель исследования. Большинство рандомизированных контролируемых испытаний профилактики венозной тромбоэмболии были сосредоточены на снижении частоты развития тромбоза глубоких вен, преимущественно бессимптомного, обнаруженного при визуализации. Настоящее исследование было посвящено оценке влияния ношения чулок или гольфов с градуировкой силы компрессии на частоту развития венозной тромбоэмболии, выживаемость и функциональное состояние через 6 месяцев после инсульта. Методы. Испытания CLOTS — международные многоцентровые испытания с параллельными группами, центральной рандомизацией и распределением на группы лечения 1:1. В испытании CLOTS 1 2518 пациентов, обездвиженных после инсульта, распределили в группу ношения чулок с градуировкой силы компрессии и группу без ношения чулок, а в испытании CLOTS 2 3014 пациентов распределили в группу ношения чулок с градуировкой силы компрессии и группу ношения гольфов с градуировкой силы компрессии. Через 6 месяцев анализировали состояние здоровья, оценку по шкале Oxford Handicap Scale и качество жизни (опросник EQ5D-3 L). Результаты. Сравнили выживаемость пациентов, включенных в испытания CLOTS 1 и CLOTS 2 с помощью модели пропорциональных рисков Кокса, в т.ч. с использованием переменных, включенных в наш алгоритм минимизации. В обоих исследованиях распределение в группу ношения чулок с градуировкой силы компрессии было ассоциировано с очень небольшим, незначимым повышением риска развития летального исхода в первые 6 месяцев (Испытание 1: отношение рисков [ОР]=1,087, 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,913 до 1,295, Испытание 2: ОР=1,037, 95% ДИ от 0,892 до 1,205). Статистически значимых различий в частоте развития венозной тромбоэмболии, оценок по шкале Oxford Handicap Scale или опроснику EQ5D-3 L между группами лечения в испытаниях CLOTS 1 или CLOTS 2 не было. Выводы. Несмотря на недостаточную мощность для обнаружения клинически важного влияния на исходы в отдаленном периоде, полученные результаты позволяют достаточно эффективно исключить >10% относительного снижения риска развития летального исхода в течение 6 месяцев, ассоциированного с ношением чулок с градуированной степенью компрессии. Других очевидных долгосрочных преимуществ не обнаружили.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легоч­ной артерии (ТЭЛА) являются распространенными осложнениями после поступления в стационар по поводу инсульта. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) развивается приблизительно у 42% пациентов, госпитализированных с инсультом [1].

В испытаниях Clots in Legs Or sTockings after Stroke (CLOTS) оценивали эффективность ношения чулок с градуировкой степени компрессии (ЧГК) у пациентов с инсультом [2, 3]. В испытании CLOTS 1 сравнивали эффективность ношения чулок с отсутствием ношения чулок у 2518 неподвижных пациентов, госпитализиро­ванных по поводу инсульта. Предварительные резуль­таты этого испытания показали, что ношение ЧГК по сравнению с отсутствием ношения чулок было ассоци­ировано с очень небольшим и статистически незначи­мым 5/1000 (95% доверительный интервал [ДИ] от -19 до 29; р=0,88) снижением абсолютного риска разви­тия симптомного или бессимптомного проксимального ТГВ в течение 30 дней. Результаты испытания CLOTS 2показали, что по сравнению с гольфами ношение чулок было ассоциировано со статистически значимым абсо­лютным снижением частоты развития проксимального ТГВ в течение 30 дней у 25/1000 пациентов (95% ДИ от 7 до 44, р=0,008).

Целесообразность акцентирования внимания на ТГВ, в т.ч. бессимптомном, выявленном при проведении визуализации, широко обсуждалась [4]. Несмотря на то что профилактика ВТЭ главным образом направлена на снижение частоты развития фатальных и нефатальных случаев ТЭЛА, они развиваются достаточно редко, и их наличие трудно подтвердить без выполнения ком­пьютерной томографии и аутопсии всех скончавшихся пациентов. Как почти во всех ранее проведенных рандо­мизированных контролируемых испытаниях профилак­тики ВТЭ, первичной конечной точкой в испытаниях CLOTS было развитие тромбоза, в т.ч. симптомного и бессимптомного ТГВ. Эти осложнения легче обнару­жить, чем ТЭЛА, и они гораздо чаще встречаются, в связи с чем можно достичь разумной статистической мощности при более практичных размерах выборки. Однако эта первичная конечная точка не позволя­ет в достаточной мере учитывать развитие побочных эффектов профилактики, таких как кровотечения при проведении антикоагулянтной терапии или повреж­дение кожи при ношении ЧГК. В испытании CLOTS 1 показали, что использование ЧГК было ассоциирова­но со статистически значимым повышением частоты поражения кожи у 38/1000 пациентов (95% ДИ от 25 до 52/1000; р<0,001).

Недостаточно просто продемонстрировать, что предот­вращено больше случаев ВТЭ, чем вообще нежелательных событий, поскольку предполагается, что случаи ВТЭ и нежелательные события оказывают одинаковое влияние на исходы в отдаленном периоде. Необходимо провести рандомизированные контролируемые испытания про­филактики ВТЭ, чтобы сосредоточиться на более важных результатах, таких как выживаемость, функциональные исходы и качество жизни, связанное со здоровьем. Хотя испытания CLOTSизначально не обладали достаточной мощностью для определения влияния на эти значимые исходы, очень важно, чтобы эти данные были доступны для оценки правдоподобного размера любого эффекта лечения, поэтому их можно будет включить в будущие систематические обзоры литературы. Так, например, в систематический обзор эффекта профилактической анти­коагуляции у госпитализированных пациентов нехирур­гического профиля включили более 36 000 пациентов, но не удалось обнаружить значимого снижения уровня летальности, ассоциированного с профилактикой ВТЭ [4]. В настоящем исследовании представлены исходы паци­ентов в отдаленном периоде, включенных в испытания CLOTS 1 и CLOTS 2.

МЕТОДЫ

Методы испытаний CLOTS были подробно описаны ранее [2, 3]. Эти испытания были парными, в них исполь­зовали одинаковые критерии включения, рандомизацию (минимизация со случайным элементом), правила сбора данных и системы наблюдения. Оба испытания были многоцентровыми, с параллельными группами и цен­тральной рандомизацией, с распределением на группы лечения в соотношении 1:1, что обеспечивало сокрытие характера распределения. Ис...

М. Деннис, П. Сандеркок, Дж. Реид, К. Грехем, Г. Мюррей, Г. Венаблес, А. Hell, Г. Бовлер