Влияние показателей пред- и постдиализного артериального давления и его вариаций в ходе процедуры гемодиализа на выживаемость пациентов в 5-летнем когортном исследовании в условиях реальной клинической практики

27.09.2017
336

1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ; Москва, Россия; 2 ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ; Тверь, Россия; 3 Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс, Диализный центр; Москва, Россия

Цель исследования. Оценить влияние пред- и постдиализной гипертензии, нормо- и гипотензии, а также интрадиализных изменений артериального давления (АД) на выживаемость пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД).

Материал и методы. В исследование включены 3723 пациента, находившихся на программном гемодиализе в центрах диализа сети Б. Браун Авитум Руссланд, начавших гемодиализное лечение с 2011 по 2016 г. АД фиксировалось до и после процедур ГД, а также как минимум каждый час в ходе процедуры ГД. Анализировались показатели усредненного артериального давления за весь срок наблюдения.

Результаты. Усредненное преддиализное АД составило в среднем 140±15,8 и 84±9,8 мм. рт.ст., постдиализное – 134,9±15,2 и 82,4±15,2. Трехлетняя актуриальная выживаемость пациентов с момента включения в исследование равнялась 86%, пятилетняя – 78%. Согласно статистической модели Kaplan-Meier, выживаемость зависела от значений пред- и постдиализного АД. Перед сеансом ГД наихудшую выживаемость с высокой статистической достоверностью показала подгруппа верхнего квартиля систолического АД (САД; p<0,0001), и подгруппа нижнего квартиля диастолического АД (ДАД; p=0,001). Исследование связи АД с выживаемостью в регрессионной модели Кокса показало достоверное влияние низкого преддиализного ДАД; наименьшая выживаемость после сеанса ГД была выявлена у пациентов со снижением САД <126 мм рт.ст. При исследовании интрадиализных вариаций АД статистическую достоверность показало интенсивное снижение САД в ходе гемодиализной процедуры более чем на 20 и 30 мм рт.ст. Установлено, что высокие темпы ультрафильтрации (УФ) приводят к значимому снижению САД после сеанса ГД. Также выявлена слабая, но достоверная обратная корреляция между темпами УФ и изменением САД в ходе процедуры.

Заключение. Достоверное влияние на выживаемость пациентов с ХБП-5Д имеют низкое преддиализное значение ДАД и повышенное САД, а также снижение САД после процедуры ГД ниже оптимальных значений. Установлено влияние изменений АД в ходе сеанса диализа на выживаемость: интрадиализное повышение САД более чем на 10. и падение САД на 20 мм рт.ст. и ниже статистически значимо ухудшает прогноз пациентов на программном ГД. Продемонстрирована зависимость высоких темпов ультрафильтрации и падения АД к концу процедуры ГД.

Введение

Негативное влияние гипер- и гипотензии на клинические исходы пациентов на программном гемодиализе (ГД) кажется очевидным, однако данные литературы по этому вопросу противоречивы и остаются постоянным предметом дискуссии [7, 16, 24]. Во многом это обусловлено отсутствием консенсуса в определении понятий гипер- и гипотензии у пациентов на диализе с позиций доказательной медицины [12]. В отсутствие полноценных контролируемых исследований текущие рекомендации базируются главным образом на больших обсервационных когортных исследованиях, в которых четко и последовательно прослеживается значимое повышение риска смерти в группах с очень высоким (>180 мм рт.ст.) и низким постдиализным АД (140/90, либо среднего АД>99 мм рт.ст. [18]. Согласно текущим рекомендациям, целевые значения АД у диализных пациентов отличаются от общей популяции [10], в частности, допустимая величина преддиализного АД (140/90 мм рт.ст.) установлена выше постдиализного (130/80), что обусловлено накоплением жидкости в междиализный период [21]. Артериальное давление (АД) обычно измеряется на протяжении сеанса гемодиализа, но это измерение АД всегда адекватно отражает реальные отклонения АД от установленной нормы. Действительно, измерения, сделанные непосредственно перед диализом, обычно завышают АД, а обратное верно для АД после диализа. Таким образом, мониторинг АД вне диализа остается предпочтительным методом диагностики артериальной гипертензии (АГ) у пациентов, находящихся на программном ГД [5,7]. Можно применять как домашнее измерение АД, так и суточное амбулаторный мониторирование АД (СМАД), однако последний метод редко используется в реальной клинической практике. Полагают, что диагностика на основе домашних измерений АД более достоверна, чем до и после диализа. Длительное (двухсуточное) СМАД после процедуры ГД в середине недели может дать ценную информацию относительно ночного профиля АД, который часто изменяется у диализных больных, однако, как правило, плохо переносится [3]. Другим подходом является измерение усредненной недельной величины АД во время процедуры диализа (медианы интрадиализного АД), если обычное домашнее измерение не представляется возможным [6]. Определение гипертензии зависит от метода измерения: так, критерием гипертензии при измерении АД в домашних условиях является значение >135/85 мм рт.ст., в то время как при измерении медианы интрадиализного давления >140/90 мм рт.ст. Другим осложнением помимо АГ, требующим повышенного внимания у пациентов в ХБП-5Д, является интрадиализная гипотензия (ИГ) [8, 12, 25]. ИГ не только вызывает симптомы плохой переносимости диализной процедуры, но и может вызывать эпизоды регионарной обратимой ишемии миокарда и его сократительной способности («оглушению» миокарда), что со временем ведет к структурным и функциональным нарушениям сердца и сосудов даже в отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также кардиоваскулярной смертности [9]. Несмотря на то что ИГ является наиболее частым осложнением во время процедуры диализа и наблюдается примерно в 25% от всех процедур, до сих пор не существует единого определения данного понятия. Обычно под ИГ понимают либо снижение САД во время процедуры ГД на 20–30 мм рт.ст. и более, либо % снижения от исходного, а также падение САД менее некого «критического» значения (

Материал и методы

Материалом работы послужили данные комплексного обследования пациентов цепочки диализных центров единого провайдера, объединенных общей медицинской информационной системой. В ретроспективный анализ включены всего 3724 больных, находившихся на ГД в центрах диализа группы Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс в течение всего периода наблюдения с 2011 по 2016 г. «Новых» пациентов в обследованной когорте оказалось 52% пациентов, остальные начали диализ ранее 2011 г в других центрах. Средний возраст больных составил 54 года, средний срок пребывания на диализе – 5,3 года, (мин. – 0,8; макс. – 32,7 года), доля женщин – 45%, мужчин – 55%. Обеспеченная доза диализа составила 1,6±0,23 (spKt/V). Средняя скорость УФ составbла 7,6±2,9 мл/кг/ч. АД перед сеансом составляло 140±15,8 и 84±9,8 мм рт.ст. Уровень гемоглобина – 105±12 г/л. Уровень альбумина – 38,3±8,7 г/л. Цель исследования: оценка влияния пред- и постдиализной гипертензии, нормо- и гипотензии, а также интрадиализных изменений артериального давления (АД) на выживаемость пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД). В задачи исследования входило оценить выживаемость больных в зависимости от преддиализного и постдиализного САД и ДАД в моделях Каплана–Мейра и регрессионной модели Кокса; оценить влияние вариаций интрадиализного АД на выживаемость больных в модели Каплана–Мейра и в регрессионной модели Кокса; проанализировать возможную связь вариаций интрадиализного АД со скоростью ультрафильтрации.

Для решения поставленных задач был проведен статистический анализ связи вариаций АД с выживаемостью больных на гемодиализ...110>

Список литературы

1. Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. Факторы риска смер¬ти больных, впервые начинающих лечение гемодиализом (по данным Регистра Российского диализного общества). Нефрология и диализ. 2008;10(1):35–43.

2. Гендлин Г.Е., Тронина O.A., Сторожаков Г.И., Зайвая М.В., Этгингер O.A., Шило В.Ю., Перекокин Ю.Н. Сравнение показателей гемодинамики и эластических свойств сосудов у пациентов на программном гемодиализе (ПГД) и после аллотрансплантации почки (АТП). Нефрология и диализ. 2005;7(3):343–344.

3. Зайвая М.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Тронина O.A., Странгуль А.И., Шило В.Ю. Динамика артериального давления у больных на программном диализе во время сна и в междиализный период. Нефрология и диализ. 2005;7(3):327.

4. Ляшенко О.А., Гуревич К.Я., Корнеев А.М. Клинические, лабораторные и инструментальные характеристики, ассоциированные с артериальной гипертензией у больных, находящихся на программном гемодиализе. Нефрология. 2011;15(2):49–56.

5. Сабодаш А.Б. Салихова К.А. Земченков Г.А. Макарова О.В Динамика артериальной гипертензии и выживаемость у пациентов на гемодиализ. Нефрология и диализ. 2016;18(4):418–430.

6. Agarwal R., Light R.P. Median intradialytic blood pressure can track changes evoked byprobing dry-weight. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010;5:897–904.

7. Agarwal R. The controversies of diagnosing and treating hypertension among hemodialysis patients. Semin. Dial. 2012;25:370–376. 8. Assimon M.M., Wenger J.B., Wang L., Flythe J.E. Ultrafiltration Rate and Mortality in Maintenance Hemodialysis Patients. Am. J. Kidney Dis. 2016;68(6):911–922.

9. Burton J.O., Jefferies H.J., Selby N.M., McIntyre C.W. Hemodialysisinduced repetitive myocardial injury results in global and segmental reduction in systolic cardiac function. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009;4:1925–1931. 10. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L.Jr., Jones D.W., Materson B.J., Oparil S., Wright J.T. Jr., Roccella E.J. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206–1252.

11. Cohen J.B., Townsend R.R. Antihypertensive medication in patients pre- and postdialysis: still hazy after all these years. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2016. pii: CJN.06130616.

12. Flythe J.E., Xue H., Lynch K.E., Curhan G.C., Brunelli S.M. Association of Mortality Risk with Various Definitions of Intradialytic Hypotension. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;26:724–734.

13. Flythe J.E., Inrig J.K., Shafi T. Chang T.I., Cape K., Dinesh K., Kunaparaju S., Brunelli S.M. Association of intradialytic blood pressure variability with increased all-cause and cardiovascular mortality in patients treated with longterm hemodialysis. Am. J. Kidney. Dis. 2013;61:966–974.

14. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D., Kent G.M., Murray D.C., Barre P.E. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in endstage renal disease. Kidney International. 1996;49(5):1379–1385.

15. Inrig J.K., Patel U.D., Toto R.D., Szczech L.A. Association of blood pressure increases during hemodialysis with 2-year mortality in incident hemodialysis patients: a secondary analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. Am. J. Kidney Dis. 2009;54:881–890.

16. Park J., Rhee C.M., Sim J.J, Kim Y.L., Ricks J., Streja E., Vashistha T., Tolouian R., Kovesdy C.P., Kalantar-Zadeh K. A comparative effectiveness research study of the change in blood pressure during hemodialysis treatment and survival. Kidney International. 2013;84(4):795–802.

17. Kalantar-Zadeh K., Block G., Humphreys M.H., Kopple J.D. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney International. 2003;3:793–808.

18. Khan A., Khan A.H., Adnan A.S., Syed Sulaiman S.A., Gan S.H., Khan I. Management of patient care in hemodialysis while focusing on cardiovascular disease events and the atypical role of hyper- and/or hypotension: a systematic review. Biomed Res. Int. 016;2016:9710965. Epub 2016 Oct. 19. Review. 19. Assimon M.M., Flythe J.E. Rapid ultrafiltration rates and outcomes among hemodialysis patients: re-examining the evidence base. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2015;24(6):525–530.

20. Movilli E., Gaggia P., Zubani R., Camerini C., Vizzardi V., Parrinello G., Savoldi S., Fischer M.S., Londrino F., Cancarini G. Association between high ultrafiltration rates and mortality in uraemic patients on regular haemodialysis. A 5-year prospective observational multicentre study. Nephrol. Dial. Transplant. 2007:22:3547–3552.

21. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. American Journal of Kidney Diseases. 2005;45(3):16–153.

22. Parker T.F. 3rd, Hakim R., Nissenson A.R. Krishnan M., Bond T.C., Chan K., Maddux F.W., Glassock R. A quality initiative: reducing rates of hospitalizations by objectively monitoring volume removal. Nephrol. News Issues. 2013;27:31–37.

23. Port F.K., Hulbert-Shearon T. E., Wolfe R.A., Bloembergen W.E., Golper T.A., Agodoa L.Y., Young E.W. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients. American Journal of Kidney Diseases. 1999;33(3):507–517.

24. Salem M.M., Bower J. Hypertension in the hemodialysis population: any relation to one-year survival? American Journal of Kidney Diseases. 1996:28(5):737–740.

25. Shoji T., Tsubakihara Y., Fujii M., Imai E. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int. 2004;66:1212–1220.

26. Zager P.G., Nikolic J., Brown R.H., Campbell M.A., Hunt W.C., Peterson D., Van Stone J., Levey A., Meyer K.B., Klag M.J., Johnson H.K., Clark E., Sadler J.H., Teredesai P. «U» curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Kidney International. 1998;54(2): 561–569.

Поступила 21.08.2017

Принята в печать 05.09.2017

Received 21.08.2017

Accepter 05.09.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Шило В.Ю. – к.м.н., доцент кафедры нефрологии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, медицинский директор сети диализных клиник Б.
Браун Авитум в РФ; Москва, Россия. E-mail: nephrolog@gmail.com
Драчев И.Ю. – аспирант кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ, старший ординатор отделения гемодиализа МЦВТП; Москва, Россия

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь