Влияние показателей пред- и постдиализного артериального давления и его вариаций в ходе процедуры гемодиализа на выживаемость пациентов в 5-летнем когортном исследовании в условиях реальной клинической практики

Цель исследования. Оценить влияние пред- и постдиализной гипертензии, нормо- и гипотензии, а также интрадиализных изменений артериального давления (АД) на выживаемость пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД).

Материал и методы. В исследование включены 3723 пациента, находившихся на программном гемодиализе в центрах диализа сети Б. Браун Авитум Руссланд, начавших гемодиализное лечение с 2011 по 2016 г. АД фиксировалось до и после процедур ГД, а также как минимум каждый час в ходе процедуры ГД. Анализировались показатели усредненного артериального давления за весь срок наблюдения.

Результаты. Усредненное преддиализное АД составило в среднем 140±15,8 и 84±9,8 мм. рт.ст., постдиализное – 134,9±15,2 и 82,4±15,2. Трехлетняя актуриальная выживаемость пациентов с момента включения в исследование равнялась 86%, пятилетняя – 78%. Согласно статистической модели Kaplan-Meier, выживаемость зависела от значений пред- и постдиализного АД. Перед сеансом ГД наихудшую выживаемость с высокой статистической достоверностью показала подгруппа верхнего квартиля систолического АД (САД; p<0,0001), и подгруппа нижнего квартиля диастолического АД (ДАД; p=0,001). Исследование связи АД с выживаемостью в регрессионной модели Кокса показало достоверное влияние низкого преддиализного ДАД; наименьшая выживаемость после сеанса ГД была выявлена у пациентов со снижением САД <126 мм рт.ст. При исследовании интрадиализных вариаций АД статистическую достоверность показало интенсивное снижение САД в ходе гемодиализной процедуры более чем на 20 и 30 мм рт.ст. Установлено, что высокие темпы ультрафильтрации (УФ) приводят к значимому снижению САД после сеанса ГД. Также выявлена слабая, но достоверная обратная корреляция между темпами УФ и изменением САД в ходе процедуры.

Заключение. Достоверное влияние на выживаемость пациентов с ХБП-5Д имеют низкое преддиализное значение ДАД и повышенное САД, а также снижение САД после процедуры ГД ниже оптимальных значений. Установлено влияние изменений АД в ходе сеанса диализа на выживаемость: интрадиализное повышение САД более чем на 10. и падение САД на 20 мм рт.ст. и ниже статистически значимо ухудшает прогноз пациентов на программном ГД. Продемонстрирована зависимость высоких темпов ультрафильтрации и падения АД к концу процедуры ГД.

Введение

Негативное влияние гипер- и гипотензии на клинические исходы пациентов на программном гемодиализе (ГД) кажется очевидным, однако данные литературы по этому вопросу противоречивы и остаются постоянным предметом дискуссии [7, 16, 24]. Во многом это обусловлено отсутствием консенсуса в определении понятий гипер- и гипотензии у пациентов на диализе с позиций доказательной медицины [12]. В отсутствие полноценных контролируемых исследований текущие рекомендации базируются главным образом на больших обсервационных когортных исследованиях, в которых четко и последовательно прослеживается значимое повышение риска смерти в группах с очень высоким (>180 мм рт.ст.) и низким постдиализным АД (<110 мм рт.ст.); это дало основание группе zager и соавт. выдвинуть гипотезу, что кривая зависимости влияния АД на выживаемость диализных пациентов имеет «u»-образный характер [26]. Многие авторы отмечают, САД≤140 рт.ст. связано с более высоким риском кардиоваскулярной смерти, хотя уменьшает выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, в то время как САД выше 140 снижает риск смерти [14, 23]. Другим авторам удалось убедительно продемонстрировать повышение кардиоваскулярного риска при повышении>140/90, либо среднего АД>99 мм рт.ст. [18]. Согласно текущим рекомендациям, целевые значения АД у диализных пациентов отличаются от общей популяции [10], в частности, допустимая величина преддиализного АД (140/90 мм рт.ст.) установлена выше постдиализного (130/80), что обусловлено накоплением жидкости в междиализный период [21]. Артериальное давление (АД) обычно измеряется на протяжении сеанса гемодиализа, но это измерение АД всегда адекватно отражает реальные отклонения АД от установленной нормы. Действительно, измерения, сделанные непосредственно перед диализом, обычно завышают АД, а обратное верно для АД после диализа. Таким образом, мониторинг АД вне диализа остается предпочтительным методом диагностики артериальной гипертензии (АГ) у пациентов, находящихся на программном ГД [5,7]. Можно применять как домашнее измерение АД, так и суточное амбулаторный мониторирование АД (СМАД), однако последний метод редко используется в реальной клинической практике. Полагают, что диагностика на основе домашних измерений АД более достоверна, чем до и после диализа. Длительное (двухсуточное) СМАД после процедуры ГД в середине недели может дать ценную информацию относительно ночного профиля АД, который часто изменяется у диализных больных, однако, как правило, плохо переносится [3]. Другим подходом является измерение усредненной недельной величины АД во время процедуры диализа (медианы интрадиализного АД), если обычное домашнее измерение не представляется возможным [6]. Определение гипертензии зависит от метода измерения: так, критерием гипертензии при измерении АД в домашних условиях является значение >135/85 мм рт.ст., в то время как при измерении медианы интрадиализного давления >140/90 мм рт.ст. Другим осложнением помимо АГ, требующим повышенного внимания у пациентов в ХБП-5Д, является интрадиализная гипотензия (ИГ) [8, 12, 25]. ИГ не только вызывает симптомы плохой переносимости диализной процедуры, но и может вызывать эпизоды регионарной обратимой ишемии миокарда и его сократительной способности («оглушению» миокарда), что со временем ведет к структурным и функциональным нарушениям сердца и сосудов даже в отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также кардиоваскулярной смертности [9]. Несмотря на то что ИГ является наиболее частым осложнением во время процедуры диализа и наблюдается примерно в 25% от всех процедур, до сих пор не существует единого определения данного понятия. Обычно под ИГ понимают либо снижение САД во время процедуры ГД на 20–30 мм рт.ст. и более, либо % снижения от исходного, а также падение САД менее некого «критического» значения (<90 либо <100 мм рт.ст.) или уменьшение среднего артериального давления на 10 рт.ст. [12, 25] Нередко гипотензия ведет к прерыванию процедуры и уменьшению диализного времени, что служит причиной недостижения целевого индекса диализной дозы еkt>

Материал и методы

Материалом работы послужили данные комплексного обследования пациентов цепочки диализных центров единого провайдера, объединенных общей медицинской информационной системой. В ретроспективный анализ включены всего 3724 больных, находившихся на ГД в центрах диализа группы Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс в течение всего периода наблюдения с 2011 по 2016 г. «Новых» пациентов в обследованной когорте оказалось 52% пациентов, остальные начали диализ ранее 2011 г в других центрах. Средний возраст больных составил 54 года, средний срок пребывания на диализе – 5,3 года, (мин. – 0,8; макс. – 32,7 года), доля женщин – 45%, мужчин – 55%. Обеспеченная доза диализа составила 1,6±0,23 (spKt/V). Средняя скорость УФ составbла 7,6±2,9 мл/кг/ч. АД перед сеансом составляло 140±15,8 и 84±9,8 мм рт.ст. Уровень гемоглобина – 105±12 г/л. Уровень альбумина – 38,3±8,7 г/л. Цель исследования: оценка влияния пред- и постдиализной гипертензии, нормо- и гипотензии, а также интрадиализных изменений артериального давления (АД) на выживаемость пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД). В задачи исследования входило оценить выживаемость больных в зависимости от преддиализного и постдиализного САД и ДАД в моделях Каплана–Мейра и регрессионной модели Кокса; оценить влияние вариаций интрадиализного АД на выживаемость больных в модели Каплана–Мейра и в регрессионной модели Кокса; проанализировать возможную связь вариаций интрадиализного АД со скоростью ультрафильтрации.

Для решения поставленных задач был проведен статистический анализ связи вариаций АД с выживаемостью больных на гемодиализ...110>

В.Ю. Шило, И.Ю. Драчев