Влияние уратснижающей терапии на течение хронической болезни почек у пациентов с остеоартритом и бессимптомной гиперурикемией

Аннотация. Гиперурикемия представляет собой независимый фактор риска широкого спектра заболеваний внутренних органов. Цель исследования – изучение взаимосвязей бессимптомной гиперурикемии (БГУ) с хронической болезнью почек (ХБП), а также влияния медикаментозной уратснижающей терапии (УСТ) на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с остеоартритом (ОА). Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование с включением данных 1026 больных ОА – 530 с БГУ и 496 с нормальными значениями мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови. Для определения динамики показателей рСКФ, ее взаимосвязей с уровнями МК в сыворотке крови и проведением медикаментозной УСТ была отобрана когорта пациентов на повторном визите в исследовательский центр. В качестве целевых уровней (ЦУ) МК в сыворотке крови был установлен порог <360 мкмоль/л. Всем пациентам проводилась немедикаментозная терапия, направленная на устранение БГУ. Лекарственная УСТ назначалась при стойко повышенном уровне МК в сыворотке крови, несмотря на немедикаментозное лечение, а также наличии факторов сердечно-сосудистого риска. Для коррекции БГУ применялись ингибиторы ксантиноксидазы (иКСО) – аллопуринол или фебуксостат. Результаты. В группе пациентов больных ОА с повышенным уровнем МК в сыворотке крови значительно чаще выявлялись артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа и ожирение. При этом наличие БГУ ассоциировалось с более высокими уровнями глюкозы, общего холестерина и креатинина в сыворотке крови. Признаки ХБП, мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит также достоверно чаще регистрировались у больных ОА с БГУ. Было определено, что скорректированное отношение шансов (ОШ) для снижения рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 у пациентов с ОА при нарастании уровня МК в сыворотке крови на 1 мг/дл составляет 1,5 (95% ДИ: 1,4–1,7). У больных ОА в сочетании с БГУ, достигавших ЦУ МК в сыворотке крови, вне зависимости от метода лечения, отмечалось значимое увеличение рСКФ через 3–9, 6–12 и 9–15 мес проводимой терапии, тогда как у пациентов с сохраняющейся БГУ в тех же временных интервалах наблюдалось снижение рСКФ. Более того, достижение ЦУ МК в сыворотке крови приводило к достоверному снижению вероятности прогрессирования стадии ХБП через 6–12 мес (ОШ 0,087; 95% ДИ: 0,011–0,701). В группе больных ОА с БГУ, получавшей иКСО, через 6–12 и 9–15 мес регистрировалось значимое увеличение рСКФ по сравнению с пациентами, которым проводилось немедикаментозное лечение. Наряду с этим применение лекарственной УСТ достоверно снижало вероятность прогрессирования стадии ХБП через 6–12 (ОШ 0,252; 95% ДИ: 0,078–0,815) и 9–15 мес (ОШ 0,216; 95% ДИ: 0,057–0,822). Заключение. Согласно анализу данных «Городского регистра Санкт-Петербурга пациентов с подагрой и БГУ», повышение уровня МК в сыворотке крови у больных ОА, не имеющих признаков подагры, ассоциировано с более широкой распространенностью заболеваний почек и тяжестью их течения. У больных ОА с БГУ достижение ЦУ МК в сыворотке крови, в том числе и при помощи медикаментозной УСТ, способно оказывать позитивное влияние на рСКФ и замедлять прогрессирование стадии ХБП. Разработка междисциплинарных алгоритмов диагностики и ведения пациентов с гиперурикемией на этапе ее бессимптомного течения является важной стратегической задачей, решение которой может привести к снижению заболеваемости и интенсивности прогрессирования патологии почек.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время приводятся данные о том, что к гиперурикемии (ГУ) могут быть отнесены уровни мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови более 360 мкмоль/л у женщин и выше 420 мкмоль/л у мужчин. При этом ГУ считается бессимптомной (БГУ), если у пациента в анамнезе отсутствуют клинические признаки подагрического артрита.

По данным крупных эпидемиологических исследований, за последние десятилетия отмечается увеличение распространенности БГУ в большинстве стран мира [1–2]. Так, в России она составляет 16,8% (25,3% среди мужчин и 11,3% среди женщин) и, следовательно, выявляется примерно у 14,9 млн представителей взрослого населения страны [1].

Повышенный уровень сывороточной МК не только служит главной причиной развития подагры, но и представляет собой независимый фактор риска (ФР) широкого спектра заболеваний внутренних органов [3–10]. Одним из таких примеров может быть сочетание остеоартрита (ОА) с БГУ, которое нередко встречается в реальной клинической практике. Это имеет особое значение, поскольку ОА является наиболее распространенным хроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата и одной из ведущих причин инвалидизации данной группы пациентов [11, 12]. Наряду с этим в литературе приводятся сведения о негативном влиянии ГУ на течение ОА [13–18].

В настоящее время считается доказанной определяющая роль МК в развитии «гиперурикемической нефропатии» [19, 20]. Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации нефрологов России 2021 г. [21], всем пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) предлагается определять содержание МК в сыворотке крови. В случае, когда уровень этого показателя превышает нормальные значения, следует проводить исследование экскреции МК с мочой для дифференциальной диагностики возможных причин ГУ и выбора методов адекватной терапии [21]. Вместе с тем до конца не решен следующий вопрос: является ли БГУ полноценным предиктором или только следствием патологии почек [22].

Продолжается дискуссия о целесообразности применения уратснижающей терапии (УСТ) у пациентов с БГУ. Проведен целый ряд исследований, демонстрирующих положительное влияние уратснижающих препаратов на основные показатели функции почек у пациентов с ХБП и неконтролируемой ГУ [23–26]. Однако в литературе имеются и противоположные данные, свидетельствующие о том, что БГУ не является показанием к проведению УСТ, несмотря на наличие у пациента ХБП, уролитиаза, артериальной гипертензии (АГ) или сахарного диабета 2-го типа (СД 2).

Целью настоящей работы являлось изучение взаимосвязей БГУ с ХБП, а также влияния медикаментозной УСТ на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с ОА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Сотрудниками ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России и СПб ГБУЗ «Клинической ревматологической больницы № 25» в 2020 г. был создан «Санкт-Петербургский городской регистр пациентов с подагрой и БГУ», включающий данные медицинских карт более 1000 пациентов с подагрой и 1000 больных другими ревматическими заболеваниями с БГУ, проходивших обследование и лечение на базе указанного ЛПУ в период с 2000 по 2023 г. В регистре содержатся сведения о половой принадлежности, возрасте, рабочей специальности, повседневной деятельности пациентов, а также подробная информация об основном заболевании и коморбидной патологии (включая данные анамнеза, клинические стадии и степени активности, лабораторные показатели и этапы лечения с применением перечня лекарственных средств). Внесение информации в регистр проводится в обезличенном виде, не позволяющем идентифицировать отдельного пациента как личность. Каждому из субъектов присваивается индивидуальный номер.

Для решения поставленной цели было проведено ретроспективное когортное одноцентровое исследование с включением данных 1026 больных ОА, разделенных на две сопоставимые по количеству субъектов группы: 530 пациентов с БГУ (зарегистрированный уровень МК в сыворотке крови выше 360 мкмоль/л для женщин и выше 420 мкмоль/л для мужчин без признаков подагры) и 496 пациентов с нормальными значениями МК в сыворотке крови. Исследование проводилось с одобрения локального комитета по этике ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Критериями включения в исследование служили возраст от 18 до 70 лет, диагноз ОА, верифицированный в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) вне зависимости от локализации и стадии патологического процесса, наличие данных об уровне МК и креатинина в сыворотке крови.

Критерии невключения: возраст менее 18 и более 70 лет, наличие признаков подагры (согласно критериям ACR/Европейской противоревматической лиги (EULAR) 2015 г. [27] и/или S. Wallace 1977 г. [28]) на момент осмотра или по данным анамнеза, ХБП в стадии терминальной почечной недостаточности, беременность и период лактации, наличие потенциальных причин вторичной ГУ (кожный псориаз, активный онкологический процесс, миело-/лимфопролиферативные заболевания, программная химиотерапия) и иммуновопалительных заболеваний, активный туберкулез, хрон...

В.И. Мазуров, С.А. Сайганов, Р.А. Башкинов, К.В. Сапожников, И.З. Гайдукова, Д.Г. Толкачева, Н.А. Саблева, О.В. Инамова, М.С. Петрова, А.Ю. Цинзерлинг