Фарматека №17 (330) / 2016
Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением (ВАХД) в сочетании с системной химиотерапией у больных раком желудка с перитонеальной диссеминацией
МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва
Перитонеальный канцероматоз (ПК) при раке желудка (РЖ) развивается более чем у 50% пациентов. Медиана выживаемости пациентов без лечения составляет 3–6 месяцев, а при системной химиотерапии (ХТ) редко превышает 8–12 месяцев. Применение внутрибрюшной аэрозольной ХТ под давлением (ВАХД) позволяет улучшать результаты лечения этой тяжелой группы больных. Согласно протоколу клинического исследования, всем больным на первом этапе проводили стадирующую лапароскопию или лапаротомию, 3–4 курса системной ХТ по схеме XELOX с последующим проведением 3 сеансов ВАХД с интервалом в 6 недель на фоне продолжения системной ХТ. В случае прогрессирования больной выбывал из исследования. Основные критериями прогрессирования: нарастание перитонеального ракового индекса (PCI)>50%, появление отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов, отсутствие лечебного патоморфоза по данным повторных биопсий либо выраженное ухудшение общего состояния. В исследовании участвовали 37 пациентов (11 мужчин, 26 женщин, средний возраст – 53,4 года), в т. ч. 26 больных РЖ с синхронно выявленным ПК и 11 пациентов с метахронно выявленным изолированным ПК после ранее проведенного лечения. Средний PCI составил 12,9 (от 3 до 34) балла. Всего выполнено 68 процедур ВАХД. Объективный патоморфологический ответ был получен в 87,5% наблюдений, включая полный ответ от 25% больных. Медиана выживаемости составила 14 месяцев, одногодичная выживаемость – 47,8%. Таким образом, комбинированный подход к лечению ПК при РЖ, сочетающий системную ХТ по схеме XELOX и ВАХД с применением низких доз цисплатина и доксорубицина, приводит к объективному регрессу опухоли и увеличивает общую выживаемость.
Введение
Рак желудка (РЖ) занимает 4-е место в структуре злокачественных новообразований и 2-е – как причина смертности населения России от злокачественных новообразований [1]. Перитонеальный канцероматоз (ПК) является одним из наиболее неблагоприятных факторов прогрессирования и рецидивирования опухолей желудка [2]. У 40% больных РЖ ПК выявляют во время диагностической лапароскопии, и в 10–46% случаев имеет место метахронно выявленный ПК после ранее проведенного хирургического или комбинированного лечения [3, 4].
К факторам риска развития ПК при РЖ относятся инвазия серозной оболочки, метастазы в лимфатические узлы, наличие свободных опухолевых клеток в брюшной полости (cyt+), диффузный тип опухоли (классификация по Lauren) [5, 6]. Длительное время наличие ПК у больных РЖ рассматривалось как терминальная стадия онкозаболевания с медианой выживаемости 3–5 месяцев [6, 7].
В России большинство больных ПК при РЖ считаются инкурабельными и не подлежат специальному противоопухолевому лечению, а применение симптоматических терапии сводится к повторным лапароцентезам с целью эвакуации асцита.
На сегодняшний день стандартным методом лечения больных ПК служит паллиативная химиотерапия (ХТ), включающая комбинации препаратов платины, фторпиримидинов и/или таксанов (XELOX, FOLFOX, DCF, CF и т. п.). Однако даже современные режимы увеличивают показатели общей выживаемости больных диссеминированным РЖ лишь до 8–12 месяцев [6]. Эффективность системной ХТ для пациентов с ПК ниже, чем при метастазах в паренхиматозные органы, особенно при таких химиорезистентных опухолях, как перстневидноклеточный РЖ. Между тем для 10–40% таких больных поражение брюшины имеет изолированный характер в отсутствие других отдаленных метастазов [8, 9].
В настоящее время существует несколько потенциально эффективных методов лечения пациентов с изолированным ПК, одним из которых является выполнение циторедуктивной операции в сочетании с гипертермической интраоперационной внутрибрюшной ХТ (ГИВХ). Данный метод показал высокую эффективность при ряде диссеминированных злокачественных опухолей, таких как псевдомиксома брюшины, рак яичников, рак толстой кишки. Однако эффективность применения ГИВХ к больным РЖ с ПК оказалась значительно ниже вследствие низкой чувствительности к цитостатическим препаратам [10–12].
Систематический обзор 10 опубликованных исследований позволил оценить медиану выживаемости больных РЖ с ПК после циторедуктивной операции с ГИВХ. Она составила лишь 7,9 месяца для всей группы и 15 – в случае полной циторедукции [13].
Опыт МНИОИ по проведению циторедуктивных операций с ГИВХ больным РЖ продемонстрировал ограниченную эффективность данного метода при распространенном перитонеальном канцероматозе (перитонеальный раковый индекс [PCI] >7), медиана выживаемости составила 5,5 месяца [2]. Проведенные на сегодняшний день исследования, включая опыт МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что наиболее эффективно данный метод применяется с профилактической целью в отношении больных РЖ с высоким риском развития ПК, в частности при выходе опухолевого процесса на серозную оболочку (Т4а), наличии лимфогенных метастазов (N+) и cyt+ [14].
Еще одним потенциально эффективным методом лечения больных изолированным ПК является внутрибрюшная аэрозольная ХТ под давлением (ВАХД). Впервые процедуру ВАХД выполнили в Германии в 2011 г. [15].
Принцип действия данной методики основан на физических свойствах газов, находящихся под давлением. Доклинические исследования показали преимущества доставки цитостатиков в виде аэрозоля в условиях карбоксиперитонеума по сравнению с обычным внутриполостным введ...
