Внутрибрюшное кровотечение у беременной как проявление эндометриоидной болезни

Актуальность: Влияние беременности на течение эндометриоидной болезни неоднозначно и может быть реализовано как в сдерживании прогрессирования заболевания, так и в активации патологического процесса с развитием жизнеугрожающих состояний, в частности, спонтанного интраабдоминального кровотечения, требующего сложной дифференциальной диагностики и своевременной хирургической тактики.
Описание: Пациентка поступила в перинатальный центр в сроке 32 недели беременности с жалобами на боли внизу живота. Из анамнеза: за 2 года до настоящей беременности проводилось лапароскопическое вылущивание эндометриоидной кисты правого яичника, каутеризация единичных очагов эндометриоза, адгезиолизис. Выставлен диагноз «угрожающие преждевременные роды», проведено полное обследование. Дифференциальная диагностика проводилась с острым аппендицитом, тромбозом сосудов таза, кишечной непроходимостью, пиелонефритом, почечной коликой, разрывом матки, ПОНРП, угрожающими преждевременными родами. После осмотра хирурга консилиумом принято решение об оперативном лечении в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. Интраоперационно: в брюшной полости обнаружена кровь, источник кровотечения – перфорация стенки варикозноизмененной вены в области правой широкой связки матки, взята биопсия. По данным гистологического исследования – очаги наружного генитального эндометриоза. Кровотечение остановлено с использованием гемостатической губки. Выполнено кесарево сечение. Механизм перфорации тканей связан с отторжением высоковаскуляризированных очагов эндометриоидной ткани с геморрагиями и некрозом, на фоне нарушения соотношения уровней эстрогены/прогестерон в III триместре беременности, с развитием спонтанного гемоперитонеума. Для преодоления трудностей диагностики, достижения благоприятного гестационного и перинатального исхода у беременной с жизнеугрожающим состоянием потребовалось междисциплинарное взаимодействие.
Заключение: Накопление знаний и опыта ведения беременных с эндометриоидной болезнью позволит оптимизировать врачебную тактику, избегать критических акушерских состояний и летальных исходов. Каждое подтвержденное клиническое наблюдение течения эндометриоидной болезни у беременных, осложненное спонтанным гемоперитонеумом, несомненно, имеет научно-практическую ценность.

Вклад авторов: Тезиков Ю.В., Тезикова Т.А., Зуморина Э.М., Амосов М.С. – сбор и обработка материала;
Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Калинкина О.Б. – сбор и анализ публикаций по теме статьи, написание текста статьи; Тезиков Ю.В., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е. – концепция и дизайн статьи, редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Благодарность: Авторы статьи выражают благодарность заведующей отделом патоморфологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», д.м.н., в.н.с. Толибовой Гулрухсор Хайбуллоевне за консультирование гистопатологических микропрепаратов образцов интраоперационной эксцизионной биопсии.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала добровольное информированное согласие на публикацию своих данных.
Для цитирования: Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Тезикова Т.А., Калинкина О.Б.,
Зуморина Э.М., Амосов М.С., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е. Внутрибрюшное кровотечение
у беременной как проявление эндометриоидной болезни.
Акушерство и гинекология. 2023; 3: 141-148
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.296

Совершенствование медицинских технологий позволило разработать методы преодоления бесплодия при заболеваниях репродуктивной системы, которые ранее считались практически приговором в отношении реализации детородной функции. К такой патологии, несомненно, относится эндометриоидная болезнь (ЭБ), проявляющая себя, как хроническое, системное, прогрессирующее, рецидивирующее заболевание с генетическими девиациями и эпигенетическими особенностями, определяющими аномальное функционирование иммунобиологического надзора, проангиогенный и воспалительный паттерны [1, 2]. Несмотря на отсутствие ясного понимания путей формирования эндометриоза, повышение эффективности комплексного персонифицированного лечения значительно увеличило количество беременных женщин группы высокого риска, при отсутствии общепризнанных отработанных периконцепционных превентивных мероприятий, направленных на оптимизацию как ключевых ранних гестационных событий (нидацию, инвазию, плацентацию), так и поздних сроков беременности [3]. Более высокие гестационные риски при ЭБ, в первую очередь, связаны с системным воспалением, на фоне которого наступает беременность, а также обусловлены исходным негативным влиянием эндометриоза на анатомо-функциональное состояние репродуктивной системы, как на периферическом (снижение овариального резерва, рецептивности эутопического эндометрия, нарушение анатомии половых органов и др.), так и центральном уровнях (дисфункция системы «гипоталамус-гипофиз») с нарушением реципрокных связей [4].

Многочисленные исследования и практические наблюдения свидетельствуют о разнонаправленном влиянии беременности на течение эндометриоза. В работах [5, 6] отмечается позитивная роль беременности в уменьшении активности эндометриоза, прогрессировании процесса, клинических проявлений. Однако, в других исследованиях [7, 8] высказывается противоположное мнение, основанное на данных об отсутствии регресса эндометриоидных гетеротопий; увеличении частоты и объема эндометриом при беременности, ведущих к формированию абсцесса или разрыва кисты яичника [9]; повышении риска перфорации различных тканей и органов (сосудов, аппендикса, кишечника, мочевого пузыря), приводящей к спонтанному массивному кровотечению в период гестации [10]. Ряд авторов отмечает, что значительное число наблюдений прогрессирования эндометриоза во время беременности не учитывается статистически, в связи с отсутствием объективной доказательной базы, ограниченными возможностями инвазивных исследований при беременности [11, 12]. Обратной стороной проблемы является влияние ЭБ на течение самой беременности, что реализуется в росте частоты ранних репродуктивных потерь, преждевременных родов, плацентарной недостаточности и плацента-ассоциированной патологии плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, аномалий плаценты, ее расположения и прикрепления, родоразрешения путем операции кесарева сечения [13, 14]. Тактика врача при данных осложнениях беременности отработана и представлена в клинических рекомендациях. Однако сложности диагностики и своевременной тактики сохраняются при редких осложнениях ЭБ у беременных, проявляющихся жизнеугрожающими состояниями, в частности, массивными кровотечениями вследствие перфорации в области расположения эндометриоидных гетеротопий.

В информационных базах данных PubMed, Scopus, eLibrary.Ru, Medline, Cochrane, Hinari представлены единичные наблюдения внутрибрюшного кровотечения у беременных, обусловленного активностью эндометриоидного процесса [10, 15–20]. В связи с отсутствием четких рекомендаций по дифференциальной диагностике и тактике ведения данных пациенток, каждый подтвержденный случай представляет научно-практический интерес.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложность диагностики и благоприятный исход у беременной с внутрибрюшным кровотечением вследствие ЭБ.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 35 лет, обратилась в приемное отделение перинатального центра ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» 24.09.2022 в 00:30 ч. с жалобами на тянущие боли внизу живота, беспокоящие с 21.00 ч. 23.09.2022 и усиливающиеся в течение последнего часа. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, болезненные, умеренные, по 4 дня, через 28 дней. Первый день последней менструации: 17.02.2022. Половая жизнь с 17 лет, применение методов контрацепции отрицает. В течение 10 лет страдает хроническим пиелонефритом.

В 2020 г. при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) малого таза в рамках обследования по поводу первичного бесплодия и хронической тазовой боли диагностировано анэхогенное образование правого яичника с густой мелкодисперсной взвесью, размерами 5×4,5 см, аваскулярное в режиме цветового допплеровског...

Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Тезикова Т.А., Калинкина О.Б., Зуморина Э.М., Амосов М.С., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е.