Фарматека №14 (227) / 2011
Внутричерепные геморрагические осложнения на фоне приема непрямых антикоагулянтов
Обзор посвящен одному из наиболее опасных осложнений терапии непрямыми антикоагулянтами – внутричерепному кровоизлиянию (ВЧК). Приведены данные о встречаемости, механизмах и риске развития данного состояния. Описаны современные методы коррекции гипокоагуляции у больного, госпитализированного с диагнозом варфарин-ассоциированного ВЧК. Особое внимание уделяется наиболее спорному вопросу – возможности возобновления терапии варфарином после перенесенного ВЧК.
По данным FDA (Food and Drug Administration), непрямые антикоагулянты (НАК) входят в десятку препаратов, наиболее часто вызывающих осложнения. При этом кровотечения – пожалуй, самое частое и опасное из них. Частота их развития в различных клинических исследованиях с применением НАК составляла примерно 2,0 % (от 1,0 до 7,4 %).
Все кровотечения, осложняющие терапию НАК, принято разделять на три категории:
1) смертельные;
2) тяжелые (требующие для их остановки хирургического вмешательства, переливания эритроцитарной массы или сопровождающиеся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст. с олигурией или падением уровня гемоглобина более чем на 2 г/л);
3) нетяжелые кровотечения (все остальные).
Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) – наиболее опасные из всех геморрагических осложнений терапии НАК. Считается, что прием варфарина увеличивает риск ВЧК в 8–10 раз [1, 2]. Их частота, по данным разных авторов, составляет около 0,3–1,0 % в год, а доля среди всех ВЧК – от 6 до 24 % [3–5]. На внутримозговые кровоизлияния приходится 70 % от всех варфарин-ассоциированных ВЧК, оставшиеся 30 % – это субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния [1]. Хотя риск возрастает с увеличением международного нормализованного отношения (МНО), большая часть варфарин-ассоциированных ВЧК отмечается в период, когда МНО находится в пределах терапевтического диапазона [6–9]. ВЧК на фоне терапии варфарином встречаются несколько чаще и при меньшей степени гипокоагуляции у азиатов, африканцев и испанцев, чем у лиц белой расы [10, 11].
При варфарин-ассоциированных ВЧК смертность достигает 67 %, что приблизительно в 2 раза выше, чем у больных, у которых кровоизлияние возникло без участия антикоагулянтов [1, 9, 12]. На варфарин-ассоциированные ВЧК приходится до 90 % смертности от всех варфарин-ассоциированных кровотечений. M.C. Fang и соавт. [13] проанализировали данные 13 559 взрослых пациентов с мерцательной аритмией (МА) неревматического генеза. Было выявлено 72 случая ВЧК и 98 тяжелых экстракраниальных кровотечений. На момент выписки 76 % больных ВЧК имели тяжелую степень инвалидности или умерли.
Оценка риска развития ВЧК
Следует помнить, что риск геморрагических осложнений при лечении НАК есть у всех больных, но также совершенно очевидно, что степень риска у них различна. И самое сложное – это учет всех фактов ‘за” и “против” назначения НАК, т. е. принятие в конечном счете решения по поводу соотношения риска и пользы лечения. Для решения вопроса о целесообразности и безопасности терапии антикоагулянтами для конкретного больного необходимо оценить риск геморрагических осложнений. В настоящее время наиболее часто используются шкалы HEMORR2HAGES и HASBLED (табл. 1, 2).
Примечание. АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ВГН – верхняя граница нормы, НПВС – нестероидные противовоспалительные средства, АГ – артериальная гипертензия.
Примечание. АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ВГН – верхняя граница нормы; ЩФ – щелочная фосфатаза, АГ – артериальная гипертензия.
Шкала HEMORR2HAGES предложена коллективом из Вашингтонского университета для оценки риска тяжелых кровотечений [14]. Она составлена на основании анализа результатов NRAF (National Registiy of Atrial Fibrillation). В анализ вошли результаты обследования 3971 больного МА. За год наблюдения тяжелые кровотечения возникли у 162 из 3138 больных, из них у 67,3 % отмечены желудочно-кишечные, у 15,4 % – ВЧК и у 17,3 % – кровотечения другой локализации. В шкалу HEMORR2HAGES помимо используемых ранее факторов риска были добавлены генетические факторы. Риск геморрагических осложнений существенно возрастал при увеличении числа баллов всего на одну единицу: 1 балл – 2,2 % в год, 2 балла – 4,4 %, 5 баллов и более – 12,3 %. Сравнение с предлагавшимися ранее шкалами оценки риска геморрагических осложнений показало преимущество шкалы HEMORR2HAGES.
Позднее на основании анализа данных того же регистра больных (NRAF) разработана еще одна шкала оценки риска геморрагических осложнений у больных, получающих антитромботическую терапию по поводу мерцательной аритмии, – HAS-BLED [15]. Данная шкала выгодно отличается от HEMORR2HAGES своей простотой. Каждый фактор дает 1 балл, за исключением некоторых. Максимальная сумма баллов – 9. Согласно шкале HAS-BLED, так же как и HEMORR2HAGES, риск геморрагических осложнений существенно возрастает при увеличении числа баллов: 1 балл – 1,02 % в год, 2 балла – 1,88 %, 3 балла – 3,74 %, 4 балла – 8,70 %, 5 баллов и более – 12,5 %. Предсказательная ценность этих двух шкал у больных, принимающих НАК, оказалась сходной. Шкала HAS-BLED вошла в официальные рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных мерцательной аритмией в качестве основной для оценки риска развития геморрагических осложнений на фоне т...
