Внутрипредсердный тромбоз у больного с опухолью почки: случайная находка при плановом обследовании пациента с умеренной артериальной гипертензией

Мировая статистика свидетельствует, что у 90–95% больных с опухолями почки диагностируются злокачественные новообразования (ЗНО). Доброкачественные процессы встречаются значительно реже. Рак почки занимает 10-е место по распространенности среди ЗНО во всем мире, причем наиболее им страдают мужчины пожилого возраста. Одна из клинических характеристик этой патологии, отмечаемая с частотой от 4 до 14%, – склонность почечно-клеточного рака к распространению в виде опухолевого тромба по почечной и далее по нижней полой вене, что иллюстрирует представленный в статье клинический случай.

На долю рака почки приходится порядка 2–3% в мировой структуре онкологической заболеваемости [1]. По статистике, за 2018 г. в России был установлен 24 291 случай впервые выявленного злокачественного новообразования (ЗНО) почки [2]. Средний возраст этих больных составил 62,8 года, заболеваемость среди лиц мужского пола была в 1,3 раза выше по сравнению с женщинами, что соответствует общемировой статистике ЗНО по данным ВОЗ [1, 2]. Несмотря на преимущественное выявление рака почки у пациентов старшей возрастной группы, количество установленных диагнозов среди молодых пациентов возрастает. Если проводить параллель с другими ЗНО различных локализаций, то подобная тенденция может быть объяснена активным внедрением и распространением неинвазивных методов диагностики и скрининговых программ, в частности, в странах с высоким уровнем экономического развития [3].

Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 90–95% от числа всех первичных ЗНО почки. К факторам риска ПКР относят курение, ожирение, а также артериальную гипертензию [4]. В связи с отсутствием значимых клинических проявлений на ранних стадиях большинство опухолей почек становятся случайными диагностическими находками во время проведения ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5]. На более поздних стадиях ПКР манифестирует как пальпируемое образование в поясничной области на фоне гематурии и болевого синдрома. В случаях отдаленного метастазирования клиническая картина во многом определяется локализацией метастазов. Для ПКР характерно метастазирование в лимфатические узлы, надпочечники, легкие, печень, кости и головной мозг. Отдельное внимание уделяется паранеопластическому синдрому, который встречается при ПКР в 10–68% случаев и может включать проявления со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, кожных покровов и общего состояния больного [6].

Опухолевый венозный тромбоз (ОВТ) – отличительная черта ПКР. Частота развития опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен при ПКР составляет в среднем 10%. В 1% случаев регистрируется распространение тромботических масс до уровня правого предсердия, что является негативным фактором в прогнозе течения заболевания и выживаемости пациентов с ПКР [7, 8]. Представленный ниже разбор клинического случая пациента с ОВТ показателен с точки зрения встречаемости ПКР и планового диагностического поиска в условиях неонкологического стационара.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больной С., 61 года, поступил в кардиологическое отделение ЦКБ РАН 13.07.2020 на коммерческой основе.

Жалобы при поступлении: общая слабость, эпизоды учащенного сердцебиения при незначительных физических нагрузках, нестабильность цифр артериального давления (АД) с максимальным повышением до 160/90 мм рт.ст., похудание в течение 2 мес на 10–12 кг, небольшое снижение аппетита, эпизодическая изжога, дискомфорт в верхних отделах живота.

Анамнез болезни: в течение нескольких лет наблюдались нечастые эпизоды повышения АД (максимально до 160/90 мм рт.ст.), пациент адаптирован к значениям АД 120/80 мм рт.ст. Ишемическую болезнь сердца, перенесенные инсульты, инфарк­ты миокарда, диагностированные нарушения ритма отрицает. Ранее детально не обследовался. Регулярно лекарственные препараты не принимает. Ухудшение самочувствия наблюдалось в течение 2–3 мес, когда больной на фоне эмоциональных нагрузок отметил появление вышеперечисленных жалоб. Настоящая плановая госпитализация была выполнена на коммерческой основе для обследования и подбора терапии.

Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Высшее образование. В детстве переносил ОРВИ. Сопутствующие заболевания (со слов пациента):

• язвенная болезнь желудка, осложненная желудочно-кишечным кровотечением в 2005 г. (проводилась эндоскопическая коагуляция). Дальнейший контроль эзофагогастродуоденоскопии не проводился, жалоб не было, больной эпизодически принимает антацид (алгелдрат + магния гидроксид) при изжоге;
• мочекаменная болезнь? (в марте – два эпизода ноющих болей в пояснице, после чего отмечал макрогематурию);
• варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Перенесенные операции/травмы: оперирован по поводу грыжи белой линии живота много лет назад. Аллергологический анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Объективный статус при поступлении: состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,4 °С. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледные, чистые. В легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 18/ мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 90/мин, АД – 140/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические отеки не определяются. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Физиологические отправления не нарушены.

Данные лабораторных иссле...

А.М. Алиева, М.А. Батов, И.И. Алмазова, И.В. Ковтюх, Е.В. Резник, А.М. Рахаев, И.Г. Никитин