Внутривенный нитроглицерин в лечении острых коронарных синдромов

Выраженный и быстрый противоишемический эффект, выраженное и быстрое воздействие на гемодинамику, "управляемость" и безопасность нитроглицерина (НТГ) обеспечивают ему роль одного из основных средств, применяемых для лечения обострений ИБС. Рассматриваются современные рекомендации по использованию внутривенной формы НТГ в лечении больных с острыми коронарными синдромами (ОКС): острым инфарктом миокарда (ОКС с подъемом сегмента ST) и ОКС без подъема сегмента ST. Приводится информация о побочных эффектах внутривенного НТГ, противопоказаниях к его применению и правилах прекращения инфузии.

Выраженный и быстрый противоишемический эффект, не менее выраженное и быстрое воздействие на гемодинамику, «управляемость» и безопасность – все эти характеристики нитроглицерина (НТГ) уже давно обеспечили ему роль одного из основных средств, применяемых для лечения обострений ишемической болезни сердца (ИБС; табл. 1). Цель настоящего сообщения – анализ современных рекомендаций по использованию внутривенной формы НТГ в лечении больных с острыми коронарными синдромами (ОКС).

Механизм действия: антиангинальные, гемодинамические и прочие эффекты НТГ

Механизм действия НТГ и других нитратов тесно связан с одной из основных вазоактивных субстанций организма – оксидом азота. По сути, все нитраты следует рассматривать в качестве его экзогенных источников. Оксид азота, активируя фермент гуанилатциклазу, способствует повышению в клетках содержания циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ) – универсального внутриклеточного посредника, вызывающего релаксацию гладкомышечных структур.

В основе антиангинального действия НТГ лежат множественные физиологические реакции, связанные как с его непосредственным влиянием на коронарный кровоток, так и изменением ряда гемодинамических характеристик. Вызывая дилатацию как нормальных, так и пораженных атеросклерозом артерий, увеличивая кровоток в коллатералях, НТГ улучшает коронарное кровообращение, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированной зоны. НТГ вызывает как преимущественно венозную, так и артериальную дилатацию. Расширяя периферические вены, НТГ снижает уровень преднагрузки, что, в свою очередь, уменьшает напряжение левого желудочка и его потребность в кислороде. Расширяя периферические артерии, НТГ снижает постнагрузку.

Указанные сосудистые эффекты НТГ (при внутривенном введении особенно) должны быть дополнены благоприятным воздействием на показатели свертывающей системы, агрегацию кровяных пластинок, реологические свойства крови.

НТГ в лечении ОКС с позиций доказательной медицины

Мета-анализ S. Yusuf и соавт. [10] 10 небольших рандомизированных исследований, выполненных в период, предшествовавший широкому применению тромболитической терапии в лечении острого инфаркта миокарда (ИМ), и включавших суммарно около 2000 больных, показал довольно выраженное (на 35%) снижение смертности больных, которым проводили раннее внутривенное введение НТГ. Наиболее серьезные (и крупные) контролируемые исследования нитратов при остром ИМ были выполнены в начале 90-х гг. прошлого века – GISSI-3 [2] и ISIS-4 [3]. В них уже предусматривалось применение тромболитических средств. По сути, оба исследования, охватывавшие около 80 тыс. больных, сравнивали эффективность 2 стратегий – рутинного («всем при отсутствии противопоказаний») и избирательного («по показаниям») применения нитратов в лечении острого ИМ. В этой связи «традиционная трактовка» их результата, как доказательства отсутствия у нитратов влияния на выживаемость больных ИМ, представляется не вполне корректной. Вероятно, более приемлем...

!-->

С.В. Шалаев