STROKE №3 / 2011
Внутривенный тромболизис при окклюзии основной артерии: предикторы реканализации и исхода
Предпосылки и цель исследования. При отсутствии лечения окклюзия основной артерии характеризуется высоким уровнем летальности (от 85 до 95%). В большом одноцентровом когортном исследовании описали пациентов, в лечении которых в основном использовали внутривенное введение альтеплазы и гепарина. Методы. В группу исследования вошли 116 пациентов с ангиографически подтвержденной окклюзией основной артерии. Проанализировали исходные характеристики, частоту реканализации и развития симптомного внутримозгового кровоизлияния, и исходы через 3 месяца (оценка по модифицированной шкале Рэнкина [МШР]). Результаты. У тридцати (25,9%) пациентов оценка по МШР составила от 0 до 2 баллов, у 42 (36,2%) пациентов зарегистрировали умеренный благоприятный исход (оценка по МШР от 0 до 3 баллов), 26 (22,4%) пациентов нуждались в ежедневной посторонней помощи (оценка по МШР 4–5 баллов), а 48 (41,4%) пациентов скончались. У восемнадцати (15,7%) пациентов развилось симптомное внутримозговое кровоизлияние. Среди пациентов, которым выполнили ангиографию после лечения (n=91), у 59 (64,8%) человек зарегистрировали полную или частичную реканализацию. Локализация окклюзии основной артерии, по результатам радиологического обследования, была известна у 55 из 91 пациента, и вероятность реканализации была связана непосредственно с локализацией тромба в верхней части основной артерии (отношение шансов [ОШ] =4,8 [1,1–22]; р=0,048). Функциональная независимость (оценка по МШР от 0 до 2 баллов) была ассоциирована с более молодым возрастом и более низкой исходной оценкой по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS). Возраст, нулевая или минимальная реканализация и симптомное внутримозговое кровоизлияние были независимо ассоциированы с летальным исходом. У шестнадцати из 71 (22,5%) пациента, поступившего в коме, в итоге зарегистрировали умеренный благоприятный исход, еще 8 (11,3%) пациентов достигли оценки по МШР 4 балла. Выводы. Принимая во внимание, что реканализация после внутривенного тромболизиса является четким предиктором выживаемости и благоприятного исхода, характер терапевтических вмешательств должен зависеть от локализации тромба. Хотя большинство неблагоприятных исходных факторов, таких как возраст, тяжесть симптомов, а также кома невозможно изменить, они не должны препятствовать проведению тромболизиса, который может позволить выжить без последующей функциональной зависимости.
Приблизительно одна пятая часть инфарктов головного мозга случается в вертебрально-базилярном бассейне. В небольшом числе этих случаев окклюзию основной артерии (ООА) выявляют по результатам ангиографии. Локализация и протяженность окклюзии сосуда определяют клиническую картину, которая может варьироваться от легкого двигательного дефицита до тетраплегии [1]. Отсутствие результатов рандомизированных контролируемых испытаний сравнения эффективности антикоагулянтов или антиагрегантов с тромболитической терапией затрудняет принятие решений о выборе метода лечения ООА. При отсутствии реканализации вероятность развития исхода в виде функциональной независимости (оценка по МШР от 0 до 2 баллов) составляет приблизительно 2%, согласно результатам многочисленных исследований серий случаев, в которых проводили внутривенный тромболизис (ВВТ) или внутриартериальный тромболизис (ВАТ) по тем или иным протоколам [2]. В данной работе представлены исходы в большой одноцентровой группе пациентов с ООА, которым проводили тромболизис, что составило 10,5% (116/1104) всех случаев тромболизиса при инсульте, проведенных в нашей клинике в период с 1995 по 2008 г. [3].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ПАЦИЕНТЫ
Исследование было одобрено органами местной власти и проводилось в отделении неврологии центральной клиники Хельсинского университета. Проспективно регистрировали всех пациентов с инсультом, последовательно поступавших в центральную клинику Хельсинского университета и получавших тромболитическую терапию [3]. В период исследования тромболизис провели 119 пациентам с клиническим подозрением на наличие ООА. Двум пациентам до начала лечения не провели надлежащего ангиографического обследования, и 1 иностранный пациент был утерян для последующего наблюдения. Таким образом, окончательная выборка исследования состояла из 116 пациентов с ангиографически подтвержденной ООА и результатами наблюдений в течение 3 месяцев.
Данные об анамнезе заболевания, особенностях лечения в остром периоде и исходах получили из реестра Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS), в котором хранятся данные с 2003 г. по настоящее время [4]. Проверяли все данные, а дополнительную информацию получали из больничной медицинской документации. Выборку пациентов, лечение которых проводили в период с 1995 по 2003 г., подробно описали ранее [5].
Результаты ангиографии до начала лечения (времяпролетной, компьютерной томографической или цифровой субтракционной) оценивал нейрорадиолог при ослеплении относительно клинических данных. По результатам ангиографии после лечения показатели достигнутой реканализации дихотомизировали на полную или частичную (соответствующие TIMI 3 или 2), а также минимальную или нулевую (соответствующие TIMI 1 или 0) [6]. Визуализацию проводили повторно через 24 часа после тромболитической терапии (за исключением 1 пациента, скончавшегося в течение 24 часов), а также в любое время при клиническом ухудшении или подозрении на развитие внутримозгового кровоизлияния (ВМК). Симптомное ВМК (СВМК) диагностировали в соответствии с критериями ECASS II [7].
Данные об исходной оценке по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS), которая не совсем идеально подходит для инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, были доступны для 114 (98%) из 116 пациентов. У пациентов, нуждающихся в интубации, оценку по NIHSS провели до интубации или для проведения оценки прекращали седацию. Те же самые методы использовали для проведения оценки по NIHSS в период наблюдения. Оценку по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) через 3 месяца проводили прошедшие видео обучение сертифицированные специалисты по лечению инсульта при личной встрече или посредством опроса по телефону самих пациентов и их опекунов [8, 9]. Этиологию инсульта устанавливали неврологи, в соответствии с критериями Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) [10], на основе анализа всех медицинских и радиологических данных.
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Изучили и проверили на нормальность распределение непрерывных переменных. Однофакторные сравнения проводили с помощью t-критерия Стьюдента или рангового U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных, а также критерия хи-квадрат Пирсона для категориальных переменных. Оценку по МШР от 0 до 2 балов через 3 месяца считали показателем функциональной независимости, от 3 до 5 баллов — показателем функциональной зависимости, от 0 до 5 баллов — показателем выживания, а 6 баллов — показателем летального исхода. Данные об умеренных благоприятных исходах (оценка по МШР от 0 до 3 баллов) представлены в дополнительной таблице S1, доступной для on-line по адресу http://stroke.ahajournals.org. Для многофакторного анализа проверки связи исходных характеристик с исходом через 3 месяца и реканализацией, построили модель логистической регрессии, в которой учли потенциальные вмешивающиеся факторы, выявленные по резул...
