Внутривенный тромболизис у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших пероральные антикоагулянты не антагонисты витамина К

Появление антикоагулянтной терапии пероральными антикоагулянтами антагонистами витамина К (АВК), или неантагонистами витамина К (не-АВК) привело к радикальным изменениям в области профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Тем не менее у значительного числа пациентов может развиваться острый ишемический инсульт (ОИИ) по причине недостаточно эффективной антикоагулянтной терапии, из-за некардиоэмболических причин инсульта или в результате истинной неэффективности лечения, и эти пациенты могут поступить ­в отделение неотложной помощи в рамках временнόго интервала, оптимального для проведения внутривенного тромболизиса (ВВТ) [1]. В группе пациентов с ОИИ, которым было показано проведение ВВТ, 8,7% получали пероральные антикоагулянты [2]. ­

Из-за повышенного риска развития кровотечений пациентам, ранее получавшим АВК, ВВТ формально противопоказан, если международное нормализованное отношение (МНО) при поступлении составляет >1,7 для пациентов, поступающих в течение первых 3 часов от момента появления симптомов инсульта, ­и всем пациентам с ОИИ независимо от значения МНО, поступающих в период от 3 до 4,5 часа [3] ­от начала заболевания. ВВТ противопоказан, если пациент принимает пероральные антикоагулянты, независимо от значения МНО, в соответствии ­с европейской лицензией на внутривенное (в/в) введение тканевого активатора плазминогена (ТАП) [4]. Использование портативных устройств для определения МНО упростило проведение ВВТ у пациентов с ОИИ, ранее получавших АВК. В отличие от этого, поскольку исследование системы свертывания крови на фоне приема не-АВК является более сложным ­и не так широко доступно, пациентам этой специфической подгруппы часто отказывают в проведении ВВТ.

Такие рекомендации по лечению, касающиеся проведения системного тромболизиса пациентам с ОИИ, ранее получавшим не-АВК, направлены на предотвращение развития тяжелых геморрагических осложнений, в частности симптомного внутричерепного кровоизлияния (сВЧК). Однако поскольку они основаны на экспертном заключении, они могут привести ­к отказу от проведения ВВТ подходящим пациентам, у которых своевременное введение ТАП может быть эффективным. Поскольку в клинической практике во всем мире в геометрической прогрессии возрастает частота использования не-АВК, появляется все больше сообщений о проведении ВВТ при ОИИ у пациентов, получавших не-АВК (см. таблицу). В обобщенной серии случаев у 31 пациента с ОИИ, ранее получавшего не-АВК в течение 4–28 часов до введения ТАП, частота развития сВЧК составила 6,5% при использовании определения, данного в рамках испытания NINDS tPA (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke tissue-type plasminogen activator), при этом зарегистрировали 1 (3,2%) случай тяжелого системного кровотечения [5]. Основные ограничения этого исследования были связаны с ретроспективным дизайном и слишком маленьким числом случаев применения

Г. Тсивгоулис, А. Сафоурис