Волчаночный нефрит: современная терапия

Обсуждаются подходы к лечению волчаночного нефрита исходя из его тяжести; специально представлены показания к назначению определенных иммуносупрессивных препаратов, в т. ч. микофенолата мофетила.

Несмотря на то что новые методы лечения за последние десятилетия значительно улучшили выживаемость больных волчаночным нефритом (ВН), главным образом в связи с применением глюкокортикоидов (ГК) и цитостатиков, одной из главных проблем остается их высокая токсичность. Помимо этого удовлетворительные результаты наблюдаются далеко не у всех больных ВН. Так, не все больные отвечают на иммуносупрессивную терапию первой линии, у 35% наблюдается хотя бы один рецидив и у 5–20% через 10 лет развивается терминальная почечная недостаточность. С плохим почечным исходом ассоциируется ряд прогностических факторов: принадлежность к афроамериканской расе, низкий социально-экономический статус, отсутствие приверженности лечению, склеротические изменения уже в первой почечной биопсии, рецидивы заболевания и наконец (но не в последнюю очередь) плохой ответ на лечение в начале болезни. В силу всего этого ВН продолжает оказывать важнейшее влияние на прогноз больных системной красной волчанкой (СКВ).

Цель иммуносупрессивной терапии волчаночного нефрита

Эффективность иммуносупрессивной терапии должна постоянно соотноситься с ее токсичностью. Для того чтобы избежать назначения ненужной иммуносупрессивной терапии, важно определить ее цель и задачи.

В настоящее время лечение обострения ВН складывается из периода интенсивной иммуносупрессивной терапии (индукционная терапия), за которой следует длительный период менее интенсивной поддерживающей терапии.

Главная задача индукционной терапии – остановка развития повреждения, восстановление почечной функции и индукция ремиссии путем контроля иммунологической активности процесса.

Поддерживающая терапия используется для закрепления ремиссии и предупреждения обострений путем использования препаратов или режимов лечения, имеющих меньший риск осложнений. Хотя не все обострения одинаково тяжелы, тем не менее они составляют серьезную проблему из-за риска ухудшения функции почек вследствие накапливающегося повреждения, а также токсичности, вызванной дополнительной иммуносупрессивной терапией.

ИНДУКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Адекватно проведенная индукционная терапия ведет к ремиссии иммунно-воспалительных проявлений волчанки, позволяющей контролировать почечные, внепочечные и серологические признаки болезни. У больных пролиферативным ВН (в противоположность мембранозному ВН [МВН]) подавление воспаления проявляется уменьшением гематурии, лейкоцитурии и клеточных цилиндров, а также снижением или по крайней мере стабилизацией уровня креатинина плазмы. При этом у многих больных с необратимыми морфологическими изменениями в ткани почек уровень креатинина может и не вернуться к норме. Важно помнить, что стабильный уровень креатинина плазмы, который наблюдается в течение какого-то периода последующего наблюдения, не гарантирует стабильности функции почек в будущем, т. к. прогрессирующий гломерулосклероз развивается и в отсутствие клинических маркеров воспаления.

Снижение уровня протеинурии – другой важный маркер ответа на иммуносупрессивную терапию. Однако для максимального снижения экскреции белка требуется гораздо больше времени, чем для уменьшения активности мочевого осадка. У больных с МВН протеинурия обусловлена наличием субэпителиальных депозитов иммунных комплексов, которые длительное время не подвергаются разрушению. Известно, что среди больных с лекарственной мембранозной нефропатией отмена препарата, вызвавшего ее развитие, сопровождается разрешением протеинурии в среднем в течение одного года, причем у некоторых больных для этого требуется до трех лет. Аналогично у больных постстрептококковым гломерулонефритом гематурия разрешается в течение трех–шести месяцев после инфекции, а протеинурия снижается значительно медленнее; в одном из наблюдений небольшая протеинурия персистировала у 15 % больных в течение 3 лет, а у 2 % – 7–10 лет. Эти данные применимы как к мембранозному, так и к пролиферативному ВН. В ряде исследований, посвященных пролиферативному ВН, обнаружено, что после шести месяцев индукционной терапии протеинурия в пределах 1,0–1,6 г/день сохранялась и у больных с благоприятным в дальнейшем почечным исходом.

Помимо роли маркеров активности нефрита уровень креатинина плазмы и протеинурия являются серьезными предикторами отдаленного прогноза. Важность достижения клинической ремиссии ВН (которая определяется как “неактивный” мочевой осадок, уровень креатинина плазмы ≤1,4 мг/дл и суточная протеинурия ≤330 мг/день) продемонстрирована американской Lupus Nephritis Collaborative Study Group [1], в 2000 г. установившей, что почечная выживаемость больных, достигших клинической ремиссии, была существенно выше выживаемости больных, не достигших ремиссии: 5-летняя – 94 и 46 %, 10-летняя –94 и 31% соответственно.

Несмотря на многочисленные клиническ...

Е.М. Шилов, Н.Л. Козловская