Волчаночный нефрит в сочетании с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у мужчины 42 лет

Аннотация. Поражение почек в рамках системной красной волчанки (СКВ) – волчаночный нефрит (ВН) – зачастую становится единственным проявлением заболевания. Признаки ВН отличаются разнообразием: от невыраженной протеинурии до быстро прогрессирующего гломерулонефрита с нарушением азотовыделительной функции почек, что в значительной степени зависит от морфологической картины. Характерные гистологические изменения почек при ВН включают мезангиальную гиперклеточность, расширение мезангия, пролиферацию эндотелия, изменение базальных мембран капилляров. Иногда выявляются участки некроза капиллярных петель и полулуния. Большинство пациентов с СКВ составляют женщины, соответственно у них чаще выявляется и поражение почек. У мужчин ВН по большей части сочетается с повреждением других органов. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует недостаточную настороженность врачей в отношении СКВ у мужчин.

ВВЕДЕНИЕ

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, этиология которого до сих пор неизвестна. Основу его патогенеза составляет генетически детерминированное нарушение регуляторной функции иммунной системы, ответственной за образование антител к антигенам клеточных ядер и иммунных комплексов, вследствие чего развивается иммунное воспаление в тканях различных органов [1, 2].

Как правило, СКВ является многофакторной патологией, с которой связаны полиморфизмы более 80 разных генов [2, 3]. Основной триггер СКВ – инсоляция. Ультрафиолетовые лучи, воздействуя на ДНК клеток кожи, модифицируют ее, придавая свойства антигена, что влечет за собой аутоиммунный ответ. Кроме того, в качестве провоцирующих факторов имеют значение курение, алкоголь, контакт с кремнием [4, 5]. В результате взаимодействия аутоантител с антигенами образуются циркулирующие иммунные комплексы, которые фиксируются в субэндотелии базальной мембраны сосудов разных органов, стимулируя воспалительную реакцию и активируя комплемент [1, 2].

СКВ страдают преимущественно женщины в возрасте 14–25 лет, что, вероятно, обусловлено влиянием половых гормонов на иммунный ответ [6]. Соотношение женщин и мужчин с этим заболеванием составляет 9:1 [7]. Эстрадиол, воздействуя на В-лимфоциты и синтез интерлейкина 10, приводит к увеличенной выработке интерферонов и стимуляции иммунного ответа. Постоянная активация этого процесса – этап патогенеза СКВ. Противоположным действием обладает тестостерон, ингибирующий синтез антител [8].

Поражение почек при СКВ протекает в форме иммуноопосредованной гломерулопатии, которая связана с отложением в различных структурах клубочка иммунных комплексов. Волчаночный нефрит (ВН) – одно из самых часто встречающихся тяжелых проявлений СКВ [7, 9, 10]. Распространенность поражения почек при СКВ варьирует в пределах от 20 до 60%. Развитие ВН тесно коррелирует с увеличением смертности [11, 12]. Разного рода клинические проявления ВН обнаруживаются у половины пациентов с СКВ на любых сроках заболевания. Более высокая частота поражения почек отмечается у больных с дебютом СКВ в возрасте до 18 лет (~37% случаев). При начале заболевания в более старшем возрасте ВН встречается у 20% пациентов. В ряде ситуаций почечная патология может быть единственным проявлением заболевания – речь о так называемой нефритической маске СКВ [9, 12]. В большинстве случаев ВН возникает на фоне явных клинических признаков системного процесса [12].

Клиническая картина ВН включает артериальную гипертензию, быстро прогрессирующее снижение функций почек, нефротический синдром, канальцевые дисфункции. Лабораторными маркерами ВН служат протеинурия ≥ 0,5 г/сут., микрогематурия или лейкоцитурия без признаков инфекционного процесса. Согласно обновленным в 2023 г. рекомендациям EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology, Европейский альянс ассоциаций ревматологов) по лечению СКВ, всем больным для верификации диагноза ВН, определения прогноза и подбора терапии следует проводить нефробиопсию [10, 13, 14].

Хотя на мужчин приходится меньшая доля пациентов с СКВ, имеющиеся сведения указывают на более частое и тяжелое поражение почек у них [6]. Клинические проявления иммуно­опосредованных заболеваний у мужчин манифестируют, как правило, до 50 лет. Симптомы СКВ идентичны у лиц обоих полов, но доступные данные свидетельствуют о более тяжелом течении болезни у мужчин. У последних чаще развивается ВН с нарушением азотовыделительной функции почек, поражается центральная нервная система [15]. В некоторых исследованиях более тяжелое течение ВН у мужчин было подтверждено данными нефробиопсии. У них чаще выявлялись полулуния при морфологическом исследовании ткани почек. Также у этой категории пациентов регистрировалась повышенная смертность от всех причин по сравнению с больными женского пола [6].

Ниже представлено клиническое наблюдение течения СКВ с поражением почек в виде ВН, осложнившегося COVID-19, у мужчины 42 лет.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент А., 42 года, находился на стационарном лечении в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» с 17 августа по 12 сентября 2022 г.

Анамнез заболевания. Со слов пациента, до мая 2022 г. заболеваний почек и мочевыводящих путей у него не было. В декабре 2021 г. беспокоила боль в локтевых суставах, амбулаторно с интервалом в 1 мес. делались пункции локтевых суставов с введением дипроспана. С начала мая 2022 г. после перенесенного простудного заболевания у А. появились боли в поясничной области справа, учащенное мочеиспускание, уменьшение количества выделяемой мочи и изменение ее цвета (темно-коричневый), общая слабость, повышение температуры тела до 37,1 °С, головная боль на фоне повышения артериального давления до 170/100 мм рт. ст. Самостоятельное лечен...

О.Г. Квасова, Е.А. Климова, И.А. Трушина, С.С. Фадеева, И.Н. Алимова