Вопросы диагностики и лечения гиперкортицизма в терапевтической практике

25.09.2018
567

Кафедра эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Синдром гиперкортицизма (синдром Иценко–Кушинга) объединяет различные по этиологии и патогенезу заболевания, при которых происходит длительное хроническое воздействие на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников (прежде всего кортизола) независимо от причины, которая вызвала повышение концентрации этих гормонов в крови [1]. Эндогенный гиперкортицизм считается сравнительно редкой патологией с заболеваемостью 2–3 случая на 1 млн населения в год. Как правило, симптомы нарастают довольно медленно, в течение нескольких месяцев или лет, что значимо затрудняет своевременную диагностику заболевания, без которой прогрессирование синдрома неизбежно приводит к инвалидизирующим осложнениям. Поэтому данная патология является столь актуальной в терапевтической практике.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две основные формы синдрома гиперкортицизма – эндогенный и экзогенный. Экзогенный гиперкортицизм (ЭГ) обусловлен длительным применением синтетических глюкокортикостероидов (ГКС) в супрафизиологических дозах. ЭГ связан с гиперпродукцией ГКС корой надпочечников и может быть АКТГ (адренокортикотропный гормон)-зависимым или АКТГ-независимым. Отдельно различают функциональный гиперкортизолизм на фоне других заболеваний и состояний (табл. 1).

К АКТГ-зависимому гиперкортицизму могут приводить болезнь Иценко–Кушинга (БИК) или АКТГ-эктопированный синдром. БИК – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией АКТГ опухолью гипофиза, которое приводит к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию эндогенного гиперкортицизма [1]. АКТГ-эктопированный синдром развивается вследствие секреции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) и/или АКТГ опухолями органов эндокринной и неэндокринной системы. АКТГ-независимый гиперкортицизм обусловлен опухолью или гиперплазией надпочечников (кортикостерома, кортикобластома, макронодулярная или микронодулярная гиперплазия коры надпочечников).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Последние многоцентровые исследования в различных странах убедительно показали распространенность ЭГ как 1 случай на 138 человек среди лиц высокого риска (с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа), а, по некоторым данным, встречаемость гиперкортицизма у этой же категории пациентов составляет от 3 до 9% [3–6]. Наиболее частой причиной ЭГ является БИК и составляет 80–85%, 10–20% случаев развивается из-за первичной патологии надпочечников, а 5–10% обусловлены АКТГ-эктопической секрецией [2].

ДИАГНОСТИКА

Этапами диагностики гиперкортицизма являются:

  • выявление характерных клинических симптомов;
  • подтверждение диагноза эндогенного гиперкортицизма;
  • установление конкретной нозологической формы болезни.

Наиболее часто встречающимися клиническими признаками (более чем в 50% случаев) являются:

  • центральное ожирение с отложением жировой клетчатки преимущественно в области туловища (с формированием «надключичных подушечек» и «климактерического горбика» на уровне VII шейного позвонка) и лица («лунообразное» лицо);
  • похудание верхних и нижних конечностей, атрофия ягодичных мышц («скошенные» ягодицы);
  • яркий румянец цианотического оттенка («матронизм»);
  • выраженная мышечная слабость, быстрая утомляемость;
  • артериальная гипертензия;
  • широкие багрово-фиолетовые стрии (преимущественно на животе, плечах и бедрах);
  • отеки нижних конечностей;
  • акне и/или гнойничковые поражения кожи;
  • подкожные кровоизлияния;
  • тонкая («мраморная») кожа, плохая заживляемость ран;
  • гирсутизм у женщин;
  • нарушения половой функции как у женщин (олиго-, опсо-, аменорея, бесплодие), так и мужчин (эректильная дисфункция, снижение либидо и потенции).

В 5–50% случаев могут встречаться головная боль, избыточная потливость, облысение, сахарный диабет, коагулопатии, отеки, психиатрические симптомы (депрессия, галлюцинации, бред), нефролитиаз, остеопороз (малотравматичные переломы), потемнение кожных покровов в области кожных складок и в местах трения, хронические инфекционные заболевания мягких тканей и/или органов, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь [7–9].

Лабораторный скрининг на выявление гиперкортицизма должен быть проведен среди следующих групп населения:

  • всех пациентов с характерными изменениями внешности и/или другими множественными клиническими проявлениями гиперкортицизма;
  • молодых людей с необычными для их возраста заболеваниями (остеопороз с низкотравматичными переломами, сахарный диабет и ожирение, артериальная гипертензия, аменорея у женщин и снижение полового влечения у мужчин, быстрая прибавка массы тела в сочетании с выраженной общей и мышечной слабостью);
  • детей, у которых отмечается задержка роста в сочетании с увеличением массы тела;
  • пациентов любого возраста с плохо контролируемым сахарным диабетом и/или артериальной гипертензией в сочетании с ожирением или быстрой прибавкой массы тела;
  • ...

Список литературы

  1. Марова Е.И., Арапова С.Д., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Колесникова Г.С., Воронцов А.В.. Болезнь Иценко–Кушинга: клиника, диагностика, лечение. М., 2012. С. 64.
  2. Мельниченко Г.А., Дедов И.И., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Вагапова Г.Р., Волкова Н.И., Трунин Ю.Ю.. Болезнь Иценко–Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2015; 61(2).
  3. Trifanescu R., Carsote M., Caragheorgheopol A., Hortopan D., Dumitrascu A., Dobrescu M., Poiana C. Screening for secondary endocrine hypertension in young patients. Maedica. 2013; 8(2): 108.
  4. Terzolo M., Reimondo G., Chiodini I., Castello R., Giordano R., Ciccarelli E., Disoteo O. Screening of Cushing’s syndrome in outpatients with type 2 diabetes: results of a prospective multicentric study in Italy. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2012; 97(10): 3467–75.
  5. Антоненко М.И.. Гиперкортицизм без специфических клинических симптомов: этиология, клиника, диагностика. М., 2014.
  6. Волкова Н.И., Антоненко М.И., Ганенко Л.А.. Первые данные по клинически скрытому синдрому Кушинга у больных сахарным диабетом 2 типа в России. Врач-аспирант. 2013; 59(4.2): 299–305.
  7. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Драгунова Н.В., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Арапова С.Д., Дедов И.И. Метаболические осложнения эндогенного гиперкортицизма. Выбор пациентов для скрининга. Ожирение и метаболизм. 2013; 1(34).
  8. Valassi E., Santos A., Yaneva M., Tóth M., Strasburger C. J., Chanson P., Tsagarakis S. The European Registry on Cushing’s Syndrome (ERCUSYN): two-year experience. Baseline demographic and clinical characteristics. Eur. J. Endocrinol. 2011;EJE-11.
  9. Комердус И.В., Древаль А.В., Чеканова А.В., Акулкина Л.А.. Клинические проявления болезни Иценко–Кушинга (результаты анализа базы данных Московской области). Альманах клинической медицины. 2016; 44(4).
  10. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, 2-е изд. М., 2016. С. 828.
  11. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Современный взгляд на скрининг и диагностику эндогенного гиперкортицизма. Проблемы эндокринологии. 2012; 58(4).
  12. Григорьев А.Ю., Азизян В.Н., Иващенко О.В., Надеждина Е.Ю. Повторная транссфеноидальная аденомэктомия при рецидиве и персистирующем течении болезни Иценко–Кушинга. Нейрохирургия. 2014; 2: 49–53.
  13. Gadelha M.R., Neto L.V. Efficacy of medical treatment in Cushing’s disease: a systematic review. Clin. Endocrinol. 2014;80:1–12. doi: 10.1111/cen.12345.
  14. Ding D., Starke R., Sheehan J. Treatment paradigms for pituitary adenomas: defining the roles of radiosurgery and radiation therapy. Neurooncol. 2014;117:445–57.

Об авторах / Для корреспонденции

Татьяна Юльевна Демидова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Тел.: 8 (499) 179-85-06; e-mail: t.y.demidova@gmail.com.
Дарья Викторовна Скуридина, ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Тел.: 8 (910) 448-55-07; e-mail: shurpesha@mail.ru.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь