Вопросы клинической диагностики эндометриоза кишечника

Цель исследования. Оценка клинических симптомов эндометриоза кишечника и выявление группы риска по возникновению данного заболевания.
Материал и методы. Проведён анализ жалоб, анамнеза, особенностей клинического течения у 93 пациенток, с подтверждённым диагнозом эндометриоз кишечника.
Результаты исследования. Выделены следующие клинические формы эндометриоза кишечника. 1. Агрессивная форма. Характерна для молодых женщин в возрасте от 18 до 25 лет, ранее не получавших лечения по поводу эндометриоза. В этой группе заболевание манифестировало с наличием явных «кишечных» симптомов (циклические кровянистые выделения из прямой кишки, нарушение пассажа содержимого). 2. Стёртая форма. Характерна для пациенток в возрасте от 25 до 34 лет со скудными клиническими проявлениями, у которых клинические симптомы эндометриоза кишечника были выявлены только при акцентированном опросе. В этой группе больных преобладали жалобы, связанные с бесплодием. Жалобы, связанные с нарушением функции кишечника у них не вызывали особенного беспокойства, в связи с их малым влиянием на качество жизни. 3. Стенозирующая форма. Характерна для пациенток возрастного диапозона от 35 до 45 лет, с длительным анамнезом заболевания, которым ранее проводилось комбинированное (консервативное и хирургическое) лечение эндометриоза. У всех пациенток эффект от лечения был временным. Для них были характерны жалобы на хронические запоры, необходимость соблюдения строгой диеты и постоянного приёма слабительных средств, а также полное отсутствие отхождения стула и газов в период менструации.
Заключение. Группу риска больных по возможности развития эндометриоза кишечника составляют пациентки молодого возраста с характерными клиническими симптомами, а также женщины с длительным анамнезом заболевания, ранее повторно оперированные по поводу эндометриоза и получившие неэффективное консервативное лечение. У этих пациенток должен быть проведён направленный поиск эндометриоза кишечника с использованием комплекса современных методов обследования: ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, колоноскопии, биопсии.

Согласно классификации американского общества репродуктивной медицины (ASMA, 1997), эндометриоз с поражением кишечника отдельно не выделяется и описывается в группе ректовагинального эндометриоза как одна из форм глубокого эндометриоза. В этом случае кишечник поражается вторично, в результате распространения эндометриоза из позадишеечного очага или перешейка матки. Тем не менее, не исключается первичное поражение кишечника эндометриозом, возникающее значительно реже. В таких случаях под эндометриозом кишечника понимают разрастание эндометриоидной ткани в его стенке глубже серозного покрова, имеющее характерную клиническую картину, либо протекающее бессимптомно [1−4]. Патогенез первичного эндометриоза кишечника не ясен. Наиболее распростране- на гипотеза гематогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки. В настоящее время получила развитие теория о возможности возникновения первичного эндометриоза кишечника из целомического эпителия, расположенного в стенке кишки [1, 2, 4−9].

Данные о распространенности этой формы заболевания в популяции противоречивы и находятся в пределах от 3,8 до 37% по данным различных авторов [1, 8−10]. Яркость клинических проявлений эндометриоза кишечника напрямую зависит от локализации патологического очага, его размеров, длительности заболевания, а также от характера и продолжительности проводимого лечения.

Поздняя диагностика эндометриоза кишечника, с одной стороны, связана с неправильной оценкой его проявлений, с другой стороны − с доминированием проблемы бесплодия. Это приводит к недооценке ранних симптомов поражения кишечника и увеличению количества наиболее тяжелых форм кишечного эндометриоза после ранее перенесенных паллиативных хирургических вмешательств, требующих выполнения обширных и травматичных операций [3, 4, 8, 9−11]. Ситуация усложняется и тем, что начальные стадии эндометриоза кишечника в подавляющем большинственаблюдений протекают бессимптомно, а предъявляемые больными жалобы не являются специфичными. Потому зачастую возникают ситуации, когда поражение кишечника эндометриозом является операционной находкой, требующей изменения первичного объема хирургического лечения [9, 11−14]. Недооценка ранних клинических симптомов эндометриоза кишечника, неверный алгоритм диагностики и лечебной тактики приводит к увеличению количества неудовлетворительных результатов лечения [9, 11, 12].

Цель исследования − оценка клинических симптомов эндометриоза кишечника и определение группы риска по возникновению данного заболевания.

Материали методы исследования

Нами проведен анализ 93 клинических наблюдений пациенток с эндометриозом кишечника, описаны его клинические проявления и особенности анамнеза заболевания. С особым вниманием были изучены жалобы пациенток, данные протоколов ранее проведенного обследования, протоколы оперативных вмешательств, характер проведенной адьювантной терапии.

Средний возраст больных составил 28,2+0,5 года, длительность анамнеза заболевания − 6,7+0,5 года, 74 (79,5%) женщины были заинтересованы в сохранении и реализации репродуктивной функции, 69 (74,2%) пациенток были ранее оперированы по поводу эндометриоза. Среди них ранее перенесли одну операцию 44(47,3%) женщины, 12 (17,9%) пациенток перенесли 2 оперативных вмешательства, 7 (7,2%) − 3 операции, 3 (3,2%) − 5 операций по поводу эндометриоза. Анализ протоколов ранее проведенных обследований показал, что эндометриоз кишечника на тот момент был диагностирован и именно он определял клиническое проявление заболевание. Несмотря на это, объем хирургического лечения заключался в резекции яичников по поводу эндометриоидных кист у 34 (50,7%) больных, у 17 (25,3%) женщин проводилась коагуляция очагов эндометриоза тазовой брюшины, крестцово-маточных связок и ретроцервикального эндометриоза. Частичное иссечение очага ретроцервикального эндометриоза было выполнено в 7 (10,5%) наблюдениях, адгезиолизис в малом тазу был проведен у всех пациенток. При локализации очага эндометриоза в стенке прямой кишки у 2 (2,9%) было выполнено частичное иссечение (биопсии) очага эндометриоза, у 4 (6,5%) больных была выполнена его коагуляция. У 11 (16,4%) пациенток с эндометриозом сигмовидной и слепой кишки объем операции ограничился диагностической лапароскопией и констатацией факта распространенного эндометриоза.

Всем пациенткам в послеоперационном периоде проводилась терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) курсами от 4 до 6 месяцев. Важно отметить, что у всех пациенток после отмены гормональной терапии в разные сроки симптомы заболевания рецидивировали. Так у 38 (56,7%) больных жалобы, беспокоящие их до лечения, возникли через 2 месяца после отмены препарата, у 21 (31,3%) − через 6 месяцев, у 8 (11,9%) симптомы заболевания возникли уже в следующем цикле после прекращения консервативной терапии. Кроме того, в описываемой группе пациенток ни у одной из них не была реализована репродуктивная функция....

Мельников М.В., Чупрынин В.Д., Аскольская С.И., Абраамян М.С.