Вопросы оптимизации лечения боли комбинированными кодеинсодержащими анальгетиками

В статье рассмотрена проблема лечения болевого синдрома, не связанного со злокачественным заболеванием. Дана сравнительная характеристика шкал оценки боли. Приведены данные двойных слепых исследований по мультимодальной терапии (кодеин + нестероидные противовоспалительные средства), показавшие преимущество комбинированной терапии кодеин + ибупрофен по сравнению с монотерапией ибупрофеном, а также с комбинированной терапией парацетамол + кодеин + кофеин

За последние 30 лет появилось значительное количество новой информации о боли. Сегодня боль рассматривают не только как симптом, но и как состояние, само по себе требующее наблюдения и лечения. Это распространенная и сложная проблема, которую приходится решать врачам первичного звена и семейным врачам [1]. Перед врачами, лечащими пациентов с болевым синдромом, не связанным со злокачественным заболеванием, возникают специфические трудности. Во-первых, на практике бывает затруднительно оценить, измерить и интерпретировать боль [2]. Кроме этого пациенты могут занижать выраженность переносимой ими боли либо необъективно отмечать ее снижение. Для того чтобы помочь специалисту оценить боль, были разработаны и утверждены многочисленные средства. Одномерные средства измеряют только интенсивность боли, однако их легко применять, они понятны большинству пациентов [3]. К таким средствам диагностики относятся многочисленные оценочные шкалы: числовая (NRS) и словесная (VRS), шкала интенсивности болевых ощущений по лицу (FPRS). Все эти шкалы просты, воспроизводимы, позволяют оценить небольшие изменения интенсивности боли и удобны при лечении пациентов с различным культурным уровнем. NRS является более чувствительным показателем интенсивности боли по сравнению с VRS, однако ее применение затруднительно для пациентов с нарушением когнитивных функций. FPRS можно использовать при оценке лечения детей и умственно неполноценных взрослых, однако требуется тщательное разъяснение методики, результаты могут быть искажены из-за нарушения зрения. Комплексные инструменты измеряют несколько параметров боли, включая интенсивность, частоту и влияние на качество жизни. Возможно, они дают более надежную оценку общего болевого синдрома, наблюдаемого у пациента [3], однако для их заполнения требуется больше времени, поэтому они не всегда подходят для оказания первичной медицинской помощи.

Пациентам с тяжелой болью неопиоидные анальгетики не всегда способны обеспечить достаточное обезболивание [2]. Опыт лечения хронической боли, связанной со злокачественной опухолью, свидетельствует о том, что другие формы сильной хронической боли можно длительное время безопасно лечить, используя опиоидные анальгетики [4, 5]. В результате опиоиды стали основным средством надежного лечения умеренной или выраженной ноцицептивной боли [6, 7]. Из специфических показаний к назначению опиодов можно назвать остеоартрит, травмы или заболевания пояснично-крестцовой области, послеоперационную травму [3]. Поскольку область применения опиоидов продолжает расширяться, возникает множество вопросов и проблем, касающихся использования данной группы препаратов. Дополнительного изучения требуют определение режима дозирования для достижения адекватного обезболивания, минимизация лекарственных взаимодействий, высокая вариабельность ответных реакций пациентов и минимизация лекарственной зависимости. Ожидается, что новые технологии или знания позволят разработать новые формы выпуска, исключающие вероятность развития лекарственной зависимости.

В настоящее время опиоидные анальгетики используются при нейропатии для купирования болевого синдрома, развивающегося вследствие недостаточности периферической или центральной нервной системы. Эта недостаточность в свою очередь вызывает нарушения сенсорной передачи, сохраняющиеся даже после выздоровления пациента [3, 8]. Несмотря на множество преимуществ опиодных анальгетиков, тяжело изменить устои клинической практики и социальную позицию по отношению к опиоидам. Одной из причин, по которой пациенты могут противиться приему опиоидных анальгетиков, является страх зависимости [9]. Врачи могут объяснить таким пациентам, что, несмотря на возможность такого риска, для подавляющего большинства пациентов, принимающих опиаты, он довольно незначителен. В одном из исследований с участием более 100 человек установлено, что при средней (14 месяцев) продолжительности приема опиатов для купирования хронической боли, не связанной со злокачественными заболеваниями, частота развития зависимости составила 2,8 % [10]. При анализе фармацевтической документации 152 пациентов с заболеваниями позвоночника у 11 (7,2 %) наблюдали устойчивое повышение средней суточной дозы в течение 3-летнего периода исследования [11]. У 3 из (2,0 %) них повышение дозы нельзя было объяснить усилением боли, а поведение пациентов характеризовалось признаками наркотической зависимости. Доля больных, у которых развилось привыкание к наркотическому препарату (≤ 2,8 %), свидетельствует о том, что при надлежащем лечении вероятность привыкания к опиатам при долгосрочном купировании боли, не связанной со злокачественным заболеванием, низкая. Обеспокоенность врачей по поводу злоупотребления опиоидами остается, возможно, наиболее значимым препятствием для оптимального их использования при лечении пациентов с хронической болью, не связанной со злокачественным заболеванием [12].

На сегодняшний день разработаны программы и рекомендации, помогающие избегать или выявлять ситуации, ко...

Пекониди А.В.