STROKE №3 / 2012
Воздействие ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на двигательную функцию у пациентов с инсультом: мета-анализ
Предпосылки и цель исследования. Цель данного исследования заключалась в проведении мета-анализа исследований, в которых изучали влияние последствий ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС) на двигательную функцию руки у пациентов с инсультом. Методы. Провели поиск результатов рандомизированных контролируемых испытаний, опубликованных в период с января 1990 по октябрь 2011 г. в базах данных PubMed, Medline, Cochrane и CINAHL, используя следующие ключевые слова: инсульт, нарушение мозгового кровообращения и ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция. Оценивали среднюю выраженность эффекта и 95% ДИ (доверительный интервал) вероятного исхода в отношении восстановления двигательной функции, а таке пороговое значение восстановления движений с использованием моделей с фиксированными и случайными эффектами. Результаты. В анализ включили 18 из 34 предварительно отобранных статей. В выбранных исследованиях приняли участие в общей сложности 392 пациента. В отношении улучшения двигательной функции обнаружили значимый эффект, составивший 0,55 (95% ДИ от 0,37 до 0,72). При проведении дальнейшего анализа по подгруппам продемонстрировали более выраженный эффект при субкортикальном расположении очага поражения (средняя выраженность эффекта 0,73, 95% ДИ от 0,44 до 1,02) и в исследованиях, в которых применяли низкочастотную рТМС (средняя выраженность эффекта 0,69, 95% ДИ от 0,42 до 0,95). Только у 4 пациентов из 18 статей, включенных в настоящий анализ, были зарегистрированы побочные эффекты рТМС. Выводы. Транскраниальная магнитная стимуляция оказывает положительное влияние на восстановление двигательной функции у пациентов с инсультом, особенно с субкортикальным расположением очага поражения. Низкочастотная рТМС здорового полушария может быть более эффективной, чем высокочастотная рТМС пораженного полушария. Последние данные свидетельствуют об эффективности прерывистой тетта-импульсной стимуляции пораженного полушария головного мозга. В дальнейшем необходимо проведение хорошо спланированного исследования с большей выборкой с целью четкого определения дифференциальной роли различных протоколов рТМС в лечении инсульта.
Инсульт является ведущей причиной смерти и главной причиной неврологической инвалидизации во всем мире [1–3]. Выраженное нарушение двигательной функции развивается у 2/3 больных инсультом [4]. Нарушение функции руки приводит к значительной инвалидизации, влияющей на повседневную жизнь, и ухудшает условия жизни пациентов и их родственников [5, 6]. Тем не менее после инсульта происходит реорганизация нейронов различного характера, а функциональное восстановление ассоциировано с изменениями пластичности нейронов в головном мозге [7, 8]. Появляются новые стратегии в лечении, способствующие усилению пластичности нейронов и улучшающих восстановление после инсульта [9].
Согласно концепции о конкурентном взаимодействии полушарий, после инсульта происходит изменение равновесия в возбудимости коры полушарий [10–12]. В пораженном полушарии снижается возбудимость коры и площади иннервации пораженных мышц [13–15], в то время как возбудимость в непораженном полушарии повышается. Аномальное повышение межполушарного торможения со стороны здорового полушария к пораженному [16–18] ассоциировано с развитием двигательных нарушений [11, 19]. Восстановление баланса возбудимости между полушариями было ассоциировано с более благоприятным общим прогнозом [14]. На этой модели основаны 2 существующие терапевтические стратегии восстановления межполушарного баланса: повышение корковой возбудимости пораженного полушария или торможение корковой возбудимости здорового полушария.
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) является безболезненным, неинвазивным методом модуляции возбудимости коры. Высокочастотная рТМС способствует возбуждению коры [20, 21], тогда как низкочастотная рТМС снижает возбудимость коры стимулированного полушария [22, 23] и повышает корковую возбудимость нестимулированного полушария [24–26]. При проведении тетта-импульсной стимуляции (ТИС), являющейся еще одной формой рТМС, используют стимуляцию низкой интенсивности для модуляции возбудимости коры. ТИС в прерывистом режиме (пТИС) усиливает корковую возбудимость, а ТИС в непрерывном режиме (нТИС) подавляет возбудимость коры [27]. В связи с этим рТМС можно использовать для повышения и снижения возбудимости коры пораженного и здорового полушарий соответственно с целью восстановления двигательной функции после инсульта.
В нескольких исследованиях изучали влияние рТМС на функцию руки у пациентов с инсультом. Высокочастотная рТМС первичной моторной коры (M1) пораженного полушария позволяет улучшить эффективность восстановления двигательной функции у пациентов в восстановительном периоде инсульта [28] и оказывает положительный продолжительный эффект на восстановление двигательной функции у пациентов с острым [29] и подострым [30] инсультом. M. Ameli и соавт. [31] предположили, что высокочастотная рТМС оказывает более выраженное благоприятное воздействие на пациентов с субкортикальным инсультом, чем на пациентов с кортикальным инсультом, и пТИС пораженного полушария приводит к улучшению двигательного паттерна [32, 33]. Низкочастотная рТМС здорового полушария оказывает благоприятное воздействие на ловкость рук [34], ускорение захвата [35, 36], силу захвата [37], время реакции [38, 39] и результаты пальцевого теппинг-теста [40]. В некоторых из этих исследований также оценивали влияние рТМС на возбудимость коры [28, 29, 35, 36, 38, 41]. Тем не менее в других исследованиях не удалось продемонстрировать заметного терапевтического эффекта рТМС на двигательную функцию после инсульта [42–44]. Из-за противоречивых выводов и методологических расхождений между испытаниями нет единого мнения в отношении влияния рТМС на восстановление двигательной функции у пациентов с инсультом.
Основной целью настоящего исследования была оценка влияния рТМС на восстановление двигательной функции верхней конечности и корковую возбудимость у пациентов с инсультом путем проведения систематического обзора имеющихся данных. Вторичные цели заключались в определении влияния высоко- и низкочастотной рТМС на улучшение восстановления двигательной функции и выявлении факторов, которые могут способствовать улучшению двигательной функции. Также рассмотрели возможные негативные последствия использования рТМС у пациентов с инсультом.
МЕТОДЫ
Поиск исследований
Для выявления соответствующих исследований проводили компьютеризированный поиск в базах данных PubMed, Medline, Cochrane и CINAHL. В качестве ключевых слов использовали следующие термины: “инсульт”/”острое нарушение мозгового кровообращения” и “ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция”/”рТМС”. Также выполнили ручной поиск в списках литературы полученных статей и обзоров. Поиск был ограничен исследованиями, написанными на английском языке и опубликованными за период с января 1990 по октябрь 2011 г. Использовали следующие критерии включения исследований в мета-анализ: (1) пациенты с диагнозом инсульт; (2) взрослые пациенты; (3) участие в исследовании ≥5 пациентов; (4) изучение влияния рТМС на двигательную фун...
