Возможности диагностики острого почечного повреждения у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности: дуплексное сканирование почечных артерий

15.03.2019
24

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, г. Москва

Ранняя диагностика острого повреждения почек (ОПП) — актуальная проблема оказания медицинской помощи пациентам с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН).
Цель исследования – изучить особенности кардиоренального синдрома у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией и возможность диагностики острого почечного повреждения с помощью дуплексного сканирования почечных артерий. Материал и методы. В исследование были включены 60 пациентов (62,0±11,1 лет) с ОДХСН (BNP более 500 пг/мл) и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ 27,05% [23,25; 32,75]), c ФК III–IV NYHA. Всем пациентам был выполнен тест с 6-минутной ходьбой (Т6МХ), трансторакальное ЭХОКГ, оценка уровня креатинина, мочевины, СКФ, альбумина, общего белка, NT-proBNP, дуплексное сканирование почечных артерий с оценкой состояния почечной гемодинамики [пиковой систолической (Vps, см/с), конечной диастолической (Ved, см/с) скоростей артериального кровотока, уровня индекса резистентности RI=(Vps-Ved)/Vps)]. Результаты. ОПП определяется на основании изменений сывороточной концентрации креатинина или величины диуреза. По данным дуплексного сканирования почечных артерий, у пациентов с ОДХСН выявлены сниженные уровни конечной диастолической скорости кровотока и повышенные уровни индекса резистентности. Установлены корреляционные связи параметров почечной гемодинамики при проведении дуплексного сканирования почечных артерий между собой, с показателями функции почек, а также с NT-proBNP. При однофакторном регрессионном анализе установлено, что при концентрации RI больше чем 0,805 риск развития ОПП увеличивается в 5,7 раз (95%ДИ: 1,856; 17,594). ОПП возникло у 48,3% пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Пациенты с наличием хронической болезни почек в анамнезе имели высокий риск развития внутрибольничного ОПП. Заключение. С целью ранней диагностики острого повреждения почек у пациентов с ОДХСН, кроме определения уровня креатинина и расчета СКФ, целесообразно выполнять дуплексное сканирование почечных артерий, при котором у данной категории пациентов выявляются сниженные уровни конечной диастолической скорости кровотока и повышенные уровни индекса резистентности.

Под острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) понимают период течения хронической сердечной недостаточности, при котором происходит быстрое нарастание симптомов сердечной недостаточности, что требует незамедлительной госпитализации с целью проведения интенсивной терапии. В структуре острой сердечной недостаточности (ОСН) от 48 до 75% всех вариантов занимает ОДХСН [1–6], которая ассоциируется с неблагоприятными исходами, такими как повторные госпитализации и смертность [7]. Повторные госпитализации у пациентов с ОДХСН составляют в течение года 48,1%, а по поводу сердечной недостаточности в течение года – 29,91% [1]. Высока и летальность у пациентов с ОДХСН как во время нахождения в стационаре, так и после выписки: по данным различных наблюдений, летальность в стационаре составляет от 3,2 до 7,4%, после выписки из стационара в течение 3 мес – 8,8%, в течение года – от 22,6 до 27,2% [1, 2, 4–5]. В основе патофизиологического каскада декомпенсации сердечной недостаточности лежат такие патологические реакции, как гемодинамическая перегрузка, венозный застой, воспаление, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, а также нарушение функции почек [8], что является важным прогностическим фактором у данной группы пациентов. Смертность пациентов, госпитализированных по поводу ОДХСН и имеющих снижение функции почек, в два–три раза выше в сравнении с пациентами, у которых функция почек во время лечения не менялась [9]. Острое повреждение почек (ОПП) у пациентов с ОДХСН развивается в 25–70% случаев и ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большой частотой повторных госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН), прогрессированием хронической болезни почек (ХБП), сердечно-сосудистой и общей смертностью [10–12]. Смертность больных с ОПП составляет 28–82%. К моменту выписки из стационара у 40% пациентов функция почек не восстанавливается [13, 14]. ОПП у пациентов с ОДХСН может рассматриваться в рамках кардиоренального синдрома I типа, т.е. острое ухудшение сердечной функции, ведущее к острому повреждению почек [15, 16]. К патофизиологическим механизмам, лежащим в основе кардиоренального синдрома I типа, относят как гемодинамические факторы (снижение почечного кровотока, ухудшение интраренальной ауторегуляции гломулярного кровотока [17], вазоконстрикцию интраренальных артерий, увеличение почечного венозного давления [18]), так и негемодинамические (активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы, воспаления [19], оксидативный стресс, снижение продукции оксида азота [20]).

Раннее выявление ОПП позволяет начать лечение, предупредить развитие осложнений и снизить летальность. Однако до 50% функции почек может быть утрачено еще до повышения креатинина [21]. В связи с этим большое значение отводится поиску новых методов диагностики, в том числе и инструментальной, для более ранней постановки диагноза и возможности прогнозирования ОПП. Визуализирующие методы исследования почек (дуплексное сканирование почечных артерий) могут позволить с высокой точностью диагностировать острое повреждение почек на ранних этапах его развития.

Целью настоящего исследования было изучение особенностей кардиоренального синдрома у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией и возможности диагностики с помощью дуплексного сканирования почечных артерий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 60 пациентов (100% мужчины) с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (BNP >500 пг/мл) и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ = 27,05 [23,25; 32,75]%, возраст 62,0±11,1 лет), госпитализированных в отдел «Заболевания миокарда и сердечно...

Список литературы

  1. Chioncel O., Mebazaa A., Harjola V.P., Coats A.J., Piepoli M.F. et al. Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long-Term Registry. ESC Heart Failure Long-Term Registry Investigators. Eur J Heart Fail. 2017; 19(10): 1242–54. DOI:10.1002/ejhf.890
  2. Logeart D., Isnard R., Resche-Rigon M., Seronde M.F., de Groote P. et al. Heart Failure of the French Society of Cardiology. Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting: the OFICA study. Eur J Heart Fail. 2013; 15: 465–76.
  3. Panduranga P., Sulaiman K., Al-Zakwani I., Alazzawi A.A., Abraham A. et al. Demographics, clinical characteristics, management, and outcomes of acute heart failure patients: observations from the Oman Acute Heart Failure Registry. Oman Med J. 2016; 31(3): 188–95. DOI:10.5001/omj.2016.37
  4. Harjola V.P., Follath F., Nieminen M.S., Brutsaert D., Dickstein K. et al. Characteristics, outcomes, and predictors of mortality at 3 months and 1 year in patients hospitalized for acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 239–48.
  5. Maggioni A.P., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro M.C. et al. Heart Failure Association of ESC (HFA). EURObservational Research Programme: the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2010; 12(10): 1076–84. DOI: 10.1093/eurjhf/hfq154
  6. Parenica J., Spinar J., Vitovec J., Widimsky P., Linhart A. et al. Long-term survival following acute heart failure: The Acute Heart Failure Database – Main registry (AHEAD Main). Eur J Intern Med. 2013; 24:151–60.
  7. Bader F.M., Attallah N. Insights into cardiorenal interactions in acute decompensated heart failure. Curr Opin Cardiol. 2017; 32(2): 203–08. DOI: 10.1097/HCO.0000000000000378
  8. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Насонова С.Н., Николаева О.А., Ледяхова М.В. Патофизиология острой сердечной недостаточности. Что нового? Российский кардиологический журнал. 2016; 9(137): 52–64. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-9-52-64
  9. Жиров И.В., Терещенко С.Н. Место серелаксина в лечении острой сердечной недостаточности: от уменьшения симптоматики к улучшению прогноза. Евразийский кардиологический журнал. 2015; 3: 32–37.
  10. Chawla L.S., Amdur R.L., Shaw A.D., Faselis C., Palant C.E., Kimmel P.L. Association between AKI and long-term renal and cardiovascular outcomes in United States veterans. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9:448-56.
  11. Wu V.C., Wu C.H., Huang T.M., Wang C.Y., Lai C.F., Shiao C.C. et al. Long-term risk of coronary events after AKI. J Am Soc Nephrol. 2014; 25:595–605.
  12. Odutayo A., Wong C.X., Farkouh M., Altman D.G., Hopewell S., Emdin C.A. et al. AKI and long-term risk for cardiovascular events and mortality. J Am Soc Nephrol. 2016; pii: ASN.2016010105.
  13. Piccinni P., Cruz D.N., Gramaticopolo S., Garzotto F., Dal Santo M. , Aneloni G. , Rocco M., Alessandri E., Giunta F., Michetti V., Iannuzzi M., Belluomo Anello C., Brienza N., Carlini M., Pelaia P., Gabbanelli V., Ronco C. Prospective multicenter study on epidemiology of acute kidney injury in the ICU: a critical care nephrology Italian collaborative effort (NEFROINT). Minerva Anestesiologica 2011; 77(11): 1072–83.
  14. McCullough P.A., Kellum J.A., Mehta R.L., Murray P.T., Ronco C. ADQI Consensus on AKI biomarkers and cardiorenal syndromes. Contrib Nephrol. 2013; 182: 99–116. DOI: 10.1159/000349969
  15. Рекомендации по ведению пациентов с острой сердечной недостаточностью на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи (часть 2). Неотложная кардиология, 2017; 13(1): 34–59.
  16. Prins K., Thenappan T., Markowitz J., Pritzker M. Cardiorenal syndrome type 1: renal dysfunction in acute decompensated heart failure. J Clin Outcomes Manag. 2015; 22: 443–454.
  17. Jentzer J.C., Chawla L.S. A Clinical approach to the acute cardiorenal syndrome. Crit Care Clin. 2015 Oct; 31(4): 685–703. DOI:10.1016/j.ccc.2015.06.006.
  18. Shirakabe A., Hata N., Kobayashi N., Okazaki H., Matsushita M. et al. Worsening renal function definition is insufficient for evaluating acute renal failure in acute heart failure. ESC Heart Fail. 2018; 5(3): 3222–331. DOI:10.1002/ehf2.12264.
  19. Janssens U., Joannidis M. Acute cardiorenal syndromes. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2016; 111(4): 341–58. doi: 10.1007/s00063-016-0159-7. Epub 2016 May 10.
  20. Virzì G.M., Torregrossa R., Cruz D.N., Chionh C.Y., de Cal M. et al. Cardiorenal syndrome type 1 may be immunologically mediated: a pilot evaluation of monocyte apoptosis. Cardiorenal Med. 2012; 2(1): 33–42. DOI: 000335499.
  21. Shyam R., Patel M.L., Sachan R., Kumar S., Pushkar D.K. Role of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker of acute kidney injury in patients with circulatory shock. Indian J Crit Care Med. 2017 Nov; 21(11): 740–45. DOI: 10.4103/ijccm.IJCCM_315_17.
  22. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012; 33: 1787–1847.
  23. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013; 81(7): 379–472.
  24. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012; 2: 1–126.
  25. Клинические практические рекомендации KDIGO 2012 по диагностике и лечению хронической болезни почек. Нефрология и диализ 2017; 1: 22–206.
  26. Zhou Q., Zhao C., Xie D., Xu D., Bin J. et al. Acute and acute-on-chronic kidney injury of patients with decompensated heart failure: impact on outcomes. BMC Nephrol. 2012; 13: 51. DOI: 10.1186/1471-2369-13-51.
  27. Vandenberghe W., Gevaert S., Kellum J.A., Bagshaw S.M. et al. Acute kidneyi in cardiorenal syndrome type 1 patients: a systematic review and meta-analysis. Cardiorenal Med. 2016; 6(2): 116–28. DOI: 10.1159/000442300.
  28. Thind G.S., Loehrke M., Wilt J.L. Acute cardiorenal syndrome: Mechanisms and clinical implications. Cleve Clin J Med. 2018; 85(3): 231–39. DOI: 10.3949/ccjm.85a.
  29. Yang C.H., Chang C.H., Chen T.H., Fan P.C., Chang S.W., Chen C.C. et al. Combination of urinary biomarkers improves early detection of acute kidney injury in patients with heart failure. Circ J. 2016; 80(4):1017-23. DOI: 10.1253/circj.CJ-15-0886.
  30. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Под ред. В.В. Митькова. М: Видар, 2011, 712 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Светлана Николаевна Насонова, к.м.н., старший научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а. E-mail: dr.nasonova@mail.ru
Игорь Витальевич Жиров, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а. E-mail: izhirov@mail.ru
Мария Викторовна Ледяхова, аспирант отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а. E-mail: mary06_90@mail.ru
Марина Абдулатиповна Саидова, д.м.н., профессор, руководитель отдела ультразвуковых методов исследования НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а. E-mail: m.saidova@gmail.com
Марина Владимировна Андреевская, к.м.н., младший научный сотрудник отдела ультразвуковых методов исследования НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а. E-mail: marineracrim@mail.ru
Роксана Мерабовна Богиева, к.м.н., врач отдела ультразвуковых методов исследования НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а. E-mail: roksuta76@gmail.com
Сергей Николаевич Терещенко, д.м.н., профессор, первый заместитель генерального директора по научной работе, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а. E-mail: tereschenko@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь